肺膿腫（lung abscess)是由于多種病原菌引起的肺部化膿性感染，早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化、外周有肉芽組織包圍形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進(jìn)入支氣管后咳出大量膿臭痰。X線顯示含氣液平的空腔。多發(fā)生于壯年，男多于女。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，發(fā)病率有明顯降低。
[病因和發(fā)病機(jī)制]
急性肺膿腫感染的細(xì)菌一般與口腔、上呼吸道的常存細(xì)菌相一致，包括需氧、兼性厭氧和厭氧細(xì)菌。近十多年來(lái)，由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)的進(jìn)步，急性吸入性肺炎與肺膿腫的厭氧菌感染達(dá)85％－94％。有報(bào)導(dǎo)純屬厭氧菌感染的肺膿腫占58％；需氧與厭氧菌混合感染占42％。較重要的厭氧菌有胨鏈球菌、胨球菌、核粒梭形桿菌，產(chǎn)黑色素桿菌、口腔炎桿菌和韋榮球菌等；常見(jiàn)的需氧和兼性厭氧菌為肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、克雷白桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌等。
根據(jù)感染途徑，肺膿腫可分為以下類型。
一、吸入性肺膿腫
病原體經(jīng)口、鼻咽腔吸入為肺膿腫發(fā)病的最主要原因。正常情況下，呼吸道有靈敏的咳嗽反射，可以防止誤吸。但當(dāng)有扁桃體炎、鼻竇炎、鑿槽膿溢或齲齒等膿性分泌物；口腔、鼻、咽部手術(shù)后的血塊，齒垢或嘔吐物等，在神志昏迷、麻醉等情況下，或由于受寒、極度疲勞等誘因的影響，全身免疫與呼吸道防御功能降低，在深睡時(shí)可將各種污染物經(jīng)氣管被吸入肺內(nèi)，造成細(xì)支氣管阻塞，病原菌繁殖而發(fā)病。吸入性肺膿腫常為單發(fā)性，其發(fā)病部位與解剖結(jié)構(gòu)和部位有關(guān)。右部支氣管較陡直，且管徑較粗大，吸入物易吸入右肺。在仰臥位時(shí)，好發(fā)于上葉后段或下葉背段；坐位時(shí)誤吸，好發(fā)于下葉后基底段；右側(cè)位時(shí)，則好發(fā)于右上葉前段或后段形成的腋亞段。
二、繼發(fā)性肺膿腫
在某些細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染所致的繼發(fā)性肺膿腫；肺部鄰近器官化膿性病變，如膈下膿腫、腎周圍膿腫、脊柱膿腫、或食管穿孔感染穿破至肺所形成肺膿腫；要注意的是阿米巴肝膿腫好發(fā)于右肝頂部，易穿破膈至右肺下葉，形成阿米巴肺膿腫。
三、血源性肺膿腫
因皮膚外傷感染、癰癤、骨髓所致的敗血癥、膿毒菌栓經(jīng)血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎癥、壞死而形成肺膿腫。常為兩肺外周部的多發(fā)性病變。致病菌以金黃色葡萄球菌為常見(jiàn)。
[病理]
細(xì)支氣管受感染物阻塞、小血管炎性栓塞，肺組織化膿性炎癥、壞死，形成肺膿腫，繼而壞死組織液化破潰到支氣管，膿液部分排出，形成有液平的膿腔，空洞壁表面常見(jiàn)殘留壞死組織。鏡檢示急性肺膿腫有大量中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，伴不等量的大單核細(xì)胞，有向周圍擴(kuò)展的傾向，甚至超越葉間裂，延及鄰接的肺段。若膿腫靠近胸膜，可發(fā)生局限性纖維蛋白性胸膜炎，發(fā)生胸膜粘連；如張力性膿腫，破潰到胸膜腔，則可形成膿氣胸。急性肺膿腫經(jīng)積極抗生素的治療，若氣道通暢，則膿液經(jīng)氣道排出，而膿腔逐漸消失。
慢性肺膿腫是由於急性期治療不徹底，或支氣管引流不暢，大量壞死組織殘留膿腔，膿腔壁纖維母細(xì)胞增生，肉芽組織使膿腔壁增厚。在肺膿腫形成過(guò)程中，壞死組織中殘存的血管失去肺組織的支持，管壁損傷部分可形成血管瘤，此為反復(fù)中，大量咳血的病理基礎(chǔ)。腔壁表面肉芽組織血管較豐富，亦可引起咳膿血痰或小量咯血。肺膿腫的上述病理改變可累及周圍細(xì)支氣管，致其變形或擴(kuò)張。臨床上對(duì)3－6月或更久不能愈合的膿腫稱之為慢性肺膿腫。
[臨床表現(xiàn)]
急性肺膿腫患者中，有70％－90％的病例為急性起病，且多數(shù)有齒、口咽部的感染灶、或手術(shù)、勞累、受涼等病史。患者感畏寒、高熱，體溫達(dá)39－40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。炎癥累及胸膜可引起胸痛，且與呼吸有關(guān)。病變范圍大，會(huì)出現(xiàn)氣急。同時(shí)還有精神不振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。如感染不能及時(shí)控制，于發(fā)病的10－14天，突然咳出大量膿臭痰及壞死組織，每日可達(dá)300－500ml。臭痰多系厭氧菌感染所致。約有1／3病人有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。一般在咳出大量膿痰后，體溫明顯下降，全身毒性癥狀隨之減輕，數(shù)周內(nèi)一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分病人緩慢發(fā)病，有一般的呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳膿痰和咳血，伴高熱、胸痛等。
肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性的胸痛、氣急，出現(xiàn)膿氣胸。
慢性膿胸患者常有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，可有貧血、消瘦等表現(xiàn)。
血源性肺膿腫多先有原發(fā)病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。經(jīng)數(shù)日或數(shù)周后才出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量不多，極少咯血。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
體征與肺膿腫的大小、部位有關(guān)。病變較小或位于肺臟深部，多無(wú)異常體征；病變較大，膿腫周圍有大量炎癥，叩診呈濁音或?qū)嵰簦驓獾啦粫呈购粑魷p低，有時(shí)可聞及濕啰音；并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜摩擦音或胸腔積液的體征。慢性肺膿腫常有杵狀指（趾)。血源性肺膿腫體征大多陰性。
[實(shí)驗(yàn)室檢查]
急性肺膿腫血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)（20－30)×109／L，中性粒細(xì)胞在90％以上，核明顯左移，常有毒性顆粒。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。慢性患者的血白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。
痰細(xì)菌學(xué)檢查：經(jīng)口咳出的痰很易被口腔常存菌污染；咳出的痰液應(yīng)及時(shí)作培養(yǎng)，不然則污染菌在室溫下大量繁殖，難以發(fā)現(xiàn)致病菌，且接觸空氣后厭氧菌消亡，均會(huì)影響細(xì)菌培養(yǎng)的可靠性。所以急性肺膿腫的膿痰直接涂片染色可見(jiàn)很多細(xì)菌，如α-溶血鏈球菌、奈瑟球菌等口腔常存的不致病菌；即使發(fā)現(xiàn)肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、腸源革蘭染色陰性桿菌、綠膿桿菌等，不一定就是肺膿腫的致病菌。環(huán)甲膜穿刺以細(xì)導(dǎo)管在較深入吸取痰液，可減少口腔雜菌污染的機(jī)會(huì)。采用經(jīng)纖維支氣管鏡雙套管防污染毛刷，采取病灶痰液，作涂片染色檢查和需氧、厭氧菌培養(yǎng)，則能明確其致病菌。痰液檢查應(yīng)爭(zhēng)取在采用抗生素前進(jìn)行。細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)有助于選擇有效抗生素。
并發(fā)膿胸時(shí)，胸膿液的需氧和厭氧培養(yǎng)較痰液更可靠。急性原發(fā)性肺膿腫不常伴菌血癥，所以血培養(yǎng)對(duì)診斷幫助不大，而對(duì)血源性肺膿腫患者的血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。
