腎移植依據(jù)供腎的來(lái)源，分為自體腎移植與異體腎移植，異體腎移植中又分為同種腎移植與異種腎移植，到目前為止異種腎移植由于生物特征的差異，移植總是不成功。本節(jié)所述腎移植的并發(fā)癥主要指同種異體腎移植的患者，這些病人術(shù)前已處于嚴(yán)重的腎功能損害伴有水、電解質(zhì)及全身代謝紊亂，術(shù)后加以排斥、感染等一系列并發(fā)癥的威脅。術(shù)后必須給以嚴(yán)密的觀察，每日重復(fù)各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，對(duì)所發(fā)生的各種并發(fā)癥要及時(shí)加以確認(rèn)，并給以有效的治療措施，任何治療上的延誤都可能導(dǎo)致移植腎功能喪失，甚至危及病人生命。腎移植術(shù)的并發(fā)癥可發(fā)生在術(shù)后治療過(guò)程的近期或遠(yuǎn)期，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，要求醫(yī)務(wù)人員要有高度責(zé)任心，精良的醫(yī)療技術(shù)，對(duì)病情要有精確的分析，措施要準(zhǔn)確及時(shí)。
一、不可逆性排斥
排斥是造成腎移植失敗的主要原因，如果免疫損害造成了腎小球、腎小管的嚴(yán)重?fù)p害，可造成腎臟不可逆的功能喪失。在超急排斥、急性排斥和慢性排斥中，雖然其免疫學(xué)及病理學(xué)改變十分不同，但都可導(dǎo)致移植體的功能喪失。不可逆性排斥即指一旦排斥發(fā)生無(wú)論應(yīng)用何種抗排斥措施都不能逆轉(zhuǎn)腎功能的恢復(fù)。病人往往需要回到重新透析的治療之中，以維持生命。此時(shí)被排斥的腎臟往往需要切除。由于移植腎處于被排斥狀態(tài)，患者表現(xiàn)出一系列的臨床癥狀，由于持續(xù)產(chǎn)生大量的抗體，對(duì)今后的移植也十分不利，在決定腎切除這前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用免疫抑制藥。
�。ㄒ�)超急排斥 是體內(nèi)循環(huán)抗體導(dǎo)致的移植腎直接損害。典型的臨床表現(xiàn)為當(dāng)移植術(shù)結(jié)束開(kāi)放血管鉗后，腎臟立即出現(xiàn)血流灌注不全，腎臟變硬，繼而腎表面顏色變紫，很快腎臟變軟，失去彈性。如疑有超急排斥，應(yīng)立即在術(shù)中做活檢，冰凍切片，病理表現(xiàn)可見(jiàn)腎小球及腎小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)有大量多形核白細(xì)胞，嚴(yán)重者小球內(nèi)毛細(xì)血管完全被血小板血栓所堵塞。診斷成立后應(yīng)將移植腎切除。少數(shù)情況腎灌注正常，術(shù)后48h之內(nèi)出現(xiàn)排斥。此時(shí)病人出現(xiàn)一系列全身癥狀，寒戰(zhàn)、高燒、血小板下降，病理表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管有血小板民生血栓形成，腎內(nèi)血管栓塞，腎缺血，無(wú)尿。此時(shí)應(yīng)用各種抗排斥藥物都無(wú)效，腎切除是唯一的辦法。
（二)急性排斥 術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)大多數(shù)病人至少經(jīng)歷過(guò)一次以上的急性排斥。多數(shù)病人應(yīng)用抗排斥的免疫治療效果良好，腎功能多能恢復(fù)。如排斥發(fā)生嚴(yán)重，治療不當(dāng)，可產(chǎn)生不可逆性損害。當(dāng)腎臟受到一次較重的排斥損害后，如再次發(fā)生排斥，可進(jìn)一步加重腎功能的損害。有些作者認(rèn)為較重的急性排斥在術(shù)后1周出現(xiàn)，稱為“加速排斥”（accelerated rejection)。表現(xiàn)為在多尿的基礎(chǔ)，突然少尿或無(wú)尿，同時(shí)可出現(xiàn)各種各樣的臨床癥狀，如發(fā)燒，腎區(qū)壓痛，經(jīng)加強(qiáng)免疫治療，臨床癥狀雖有改善，但腎功能（移植腎)很難恢復(fù)。針穿刺活檢，組織間隙見(jiàn)有明顯出血，為不祥之兆。腎切除與否需依據(jù)臨床檢查來(lái)判斷。
在暴發(fā)性排斥常造成腎功能直線下降，病人常在幾周內(nèi)間歇性多次急性排斥發(fā)作。治療可用甲基強(qiáng)地松龍0.5～1.0g，靜脈給藥，3～5天為一療程。由于加大了激素的用量，可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，尤其可導(dǎo)致感染加重，應(yīng)采取預(yù)防措施。
�。ㄈ�)慢性排斥 慢性排斥發(fā)生在術(shù)后幾周或幾月，腎功能逐漸損害，活檢表現(xiàn)為腎缺血，腎動(dòng)脈變窄，組織間隙纖維化。慢性排斥是一個(gè)嚴(yán)酷無(wú)情的進(jìn)程，無(wú)論怎樣增加免疫抑制治療都無(wú)效，表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、四肢水腫，常迫使醫(yī)生采取移植腎切除，回到透析治療。對(duì)無(wú)癥狀的患者，可依肌酐測(cè)定曲線變化來(lái)判斷腎功能是否仍存在，以決定是否切腎或透析。如證實(shí)腎功能喪失，則應(yīng)考慮移植腎切除，或重新回到血透治療。
二、急性腎小管壞死
腎小管的細(xì)胞對(duì)缺血十分敏感，所以易導(dǎo)致急性腎衰。腎衰常發(fā)生在低血容量性休克之后。供腎者在取腎前經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的低血壓過(guò)程，供腎已經(jīng)有缺血性改變。溫缺血時(shí)間延長(zhǎng)，可使問(wèn)題更加復(fù)雜化，超過(guò)20min的溫缺血，急性腎小管壞死幾乎不可避免，常引起術(shù)后尿閉，隨腎小管上皮的再生尿量逐漸增加。腎小管壞死很少造成完全性尿閉，如無(wú)尿則應(yīng)想到血管或輸尿管的問(wèn)題。有時(shí)腎小管功能恢復(fù)后出現(xiàn)多尿期，尿液稀釋，導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。在透析方便的單位可提供透析，在透析過(guò)程中或結(jié)束后，尿量下降。但對(duì)腎小管功能是否恢復(fù)及新的排斥是否出現(xiàn)都不能單純依靠尿量來(lái)判斷，進(jìn)一步的確定要靠腎穿刺活檢。
三、腎靜脈栓塞
腎靜脈栓塞是移植術(shù)后不常見(jiàn)的并發(fā)癥，可由腎靜脈吻合時(shí)的扭曲、折疊，造成靜脈血流的滯留，導(dǎo)致血栓的形成，血栓可波及髂靜脈。腎靜脈阻塞造成移植腎腫脹，伴有壓痛，腎功能很快惡化，常出現(xiàn)蛋白尿。如繼發(fā)髂靜脈血栓形成，可出現(xiàn)移植側(cè)下肢水腫。靜脈造影對(duì)確診有幫助，并可了解移植腎靜脈的情況。一旦明確診斷后，應(yīng)開(kāi)始靜脈肝素治療，一般24h后癥狀會(huì)有改善。肝素應(yīng)用至少要持續(xù)5天，以后可繼續(xù)應(yīng)用新雙香豆素（Warfarin)。腎靜脈扭曲及血栓形成如造成血流的完全梗阻，則出現(xiàn)無(wú)尿，這時(shí)手術(shù)探查是唯一能挽救移植腎的辦法。如果腎靜脈內(nèi)有血栓，在將腎臟游離后即可得到明確。在將髂外靜脈控制后，吻合口可以打開(kāi)，將血栓取出。
四、腎動(dòng)脈血栓形成
幸好腎動(dòng)脈血栓少見(jiàn)，一旦發(fā)生可造成移植腎很快梗死。最大的危險(xiǎn)是將粥樣硬化的髂內(nèi)動(dòng)脈與移植腎的動(dòng)脈采取端端吻合，由于血管條件差，較易形成狹窄及血栓形成。所以手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈有粥樣硬化及斑塊，最好采取腎動(dòng)脈與髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合。腎動(dòng)脈栓塞可能由于腎動(dòng)脈吻合時(shí)造成血管的扭曲或吻合口折疊造成，所以當(dāng)血管吻合后，將移植腎放回腹膜外髂窩時(shí)應(yīng)注意。雖然腎動(dòng)脈主干血栓少見(jiàn)，較小的兩極動(dòng)脈分支無(wú)論與主動(dòng)脈吻合或與髂血管直接吻合發(fā)生栓塞的可能性都很大。如果下極分支阻塞，可危害到輸尿管的血運(yùn)，甚至繼發(fā)尿漏。任何移植后突然出現(xiàn)無(wú)尿的患者都應(yīng)疑有腎動(dòng)脈栓塞的可能，除了緊急采取移植腎探查術(shù)以外，保守治療挽救的希望不大，但在這種情況下手術(shù)糾正的機(jī)會(huì)亦較小。可用同位素γ腎掃描及時(shí)測(cè)定腎的血運(yùn)狀況。同時(shí)，該法對(duì)治療中伴有排斥的病人亦很有價(jià)值。當(dāng)腎臟血運(yùn)情況良好時(shí)可用以測(cè)定其功能，如證實(shí)血運(yùn)缺乏則有手術(shù)指征。
五、腎動(dòng)脈狹窄
腎動(dòng)脈狹窄約占腎移植術(shù)病人的2%～10%，狹窄常表現(xiàn)為兩種類型：①吻合口狹窄；②吻合口后狹窄。由手術(shù)技術(shù)因素造成的狹窄，多發(fā)生在吻合口。而吻合口無(wú)端動(dòng)脈內(nèi)膜增厚形成的狹窄，常發(fā)生在吻合口0.5cm遠(yuǎn)端，可能由于腎動(dòng)脈本身的排斥反應(yīng)，或腎動(dòng)脈過(guò)長(zhǎng)或成角形成的渦流，造成動(dòng)脈內(nèi)膜增厚所致。也可因動(dòng)脈灌注時(shí)造成內(nèi)膜損傷。
術(shù)后病人血壓難以控制，并在移植腎部位有傳導(dǎo)性雜音時(shí)應(yīng)懷疑這種可能性。腎動(dòng)脈狹窄處理比較困難，手術(shù)不成功，常常最后不得不將腎切除。外科只有在腎功能進(jìn)行性惡化及造成嚴(yán)重高血壓的情況下才考慮手術(shù)。
診斷可偽造血管造影，尤其取斜位造影可以顯示移植腎血管吻合段的情況。靜脈分段取血，測(cè)不同水平腎素含量，髂靜脈吻合口處腎素升高常提示移植腎動(dòng)脈狹窄。近年來(lái)，應(yīng)用Gurntzig's囊狀導(dǎo)管進(jìn)行腎動(dòng)脈擴(kuò)張，對(duì)糾正移植腎的供血不足有很大幫助。
六、尿路并發(fā)癥
（一)尿路感染 術(shù)后病人尿標(biāo)本應(yīng)每天做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。術(shù)后近期因保留尿管細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性，多于去管后轉(zhuǎn)陰。若尿中白細(xì)胞增多，或有癥狀時(shí)則應(yīng)用抗生素。持續(xù)感染不易控制則應(yīng)考慮感染可能來(lái)自原來(lái)的雙腎，尤其回流造影有反流者。要證實(shí)上述情況可逆行取輸尿管內(nèi)潴留尿液進(jìn)行培養(yǎng)。移植腎如已采取抗反流技術(shù)則反流很少發(fā)生，如考慮病人原來(lái)腎臟為感染來(lái)源的話，則病人的雙腎應(yīng)予切除。所以術(shù)前病人要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇，雖然術(shù)后原腎切除可以進(jìn)行，但由于應(yīng)用了大量免疫抑制藥，感染更易發(fā)生。在無(wú)反流而出現(xiàn)反覆感染者則應(yīng)作尿培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，如細(xì)菌對(duì)磺胺增效劑及氟哌酸；Co-trimoxazole或呋喃坦丁等藥有效，用藥可持續(xù)6周（磺胺增效劑及Co-trimoxazole可引起腎功能暫時(shí)損害，尤其在應(yīng)用環(huán)孢霉素A時(shí))，如用頭孢菌素及氨基糖甙類抗生素時(shí)可給10天療程，繼之給以其他尿路消炎藥，如烏洛托品等，用藥時(shí)間可稍長(zhǎng)。
�。ǘ�)尿瘺 尿瘺常由技術(shù)性因素造成，嚴(yán)重者可導(dǎo)致移植體失敗，可發(fā)生于：①腎盂或輸尿管壞死；②輸尿管膀胱吻合口漏；③膀胱造瘺口尿漏。
腎盂或輸尿管壞死多由于動(dòng)脈供血不足所致，終末動(dòng)脈的血管損傷或血栓形成可發(fā)生在游離腎門時(shí)的過(guò)多分離，損傷了供應(yīng)腎盂的血管，也可發(fā)生在取腎時(shí)將輸尿管外膜組織撕脫造成損傷。輸尿管移植處及膀胱傷口的漏尿多是移植時(shí)的技術(shù)因素造成。尿漏的癥狀為突發(fā)恥骨上區(qū)疼痛，尿量減少，體檢可在恥骨上區(qū)有局限性壓痛，穿刺可有尿液吸出。
在手術(shù)探查前最好確定尿瘺的部位，如病人腎功能良好，可作靜脈腎盂造影。如腎盂或高位輸尿管漏，在漏尿處可見(jiàn)造影劑外滲。尿瘺在輸尿管下段或膀胱造瘺處，腎盂造影則可正常，而膀胱附近出現(xiàn)造影劑外滲。外滲的尿液應(yīng)置恥骨上引流，以防組織間隙積液，形成感染。如細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可應(yīng)用廣譜抗生素。減少皮質(zhì)醇免疫抑制劑用量，對(duì)傷口愈合有幫助。單純的插管引流對(duì)小的膀胱尿瘺可自行愈合。
輸尿管下端壞死的尿產(chǎn)婁比膀胱吻合口單純尿瘺要復(fù)雜得多，如X線證明為吻合口瘺。而引流尿液不減少，則應(yīng)考慮再移植術(shù)，或行瘺口修補(bǔ)，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)輸尿管回縮或壞死，游離切除后重新行輸尿管膀胱吻合，膀胱引流至少需要5天。腎盂及輸尿管壞死常需手術(shù)治療。方法是游離病人本身的輸尿管與移植腎的輸尿管，進(jìn)行端-端吻合，或端-側(cè)吻合。用3“0”白腸線或5“0”細(xì)尼龍線縫合漿肌層。如腎盂已壞死，可同樣應(yīng)用病人原輸尿管與腎盂吻合。
如病人瘺口很小，可將病人輸尿管劈開(kāi)，做成勺形補(bǔ)片予以修補(bǔ)。所有這些手術(shù)術(shù)中都應(yīng)做腎盂造瘺。為防止腎盂損傷，造瘺管都應(yīng)經(jīng)腎實(shí)質(zhì)引出。造瘺可用套管針或腹腔鏡鞘的導(dǎo)管，置入14號(hào)蘑菇頭尿管。引流管應(yīng)置于低位，采取閉置式引流。在拔管前應(yīng)做一次造瘺造影，以明確尿瘺愈合情況。
�。ㄈ�)輸尿管狹窄 狹窄可由輸尿管下端血運(yùn)障礙及輸尿管本身的排斥反應(yīng)造成。病程發(fā)展可能緩慢，伴有腎積水，腎功能減退。也可出現(xiàn)急性癥狀，伴有少尿或無(wú)尿。
患者腎功能正常，可進(jìn)行靜脈腎盂造影。如果輸尿管積水明顯，B型超聲診斷十分有價(jià)值。確診可用膀胱鏡加逆行造影。如輸尿管口單純水腫，可插管后留置導(dǎo)管引流腎臟，如輸尿管口完全阻塞或瘢痕狹窄則有手術(shù)指征。如輸尿管有足夠的長(zhǎng)度，可和地重新移植；相反，可行輸尿管與輸尿管吻合。
七、移植腎周圍積液
�。ㄒ�)移植腎周圍膿腫 按常規(guī)仔細(xì)地手術(shù)操作，注意無(wú)菌技術(shù)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，傷口的感染率很低。
腎周深部的感染診斷十分困難。病人常有發(fā)燒，腎區(qū)壓痛，但亦可完全無(wú)典型的臨床感染癥狀，如超聲掃描發(fā)現(xiàn)有腎周積液，或沿腹膜外積液擴(kuò)散到膈下或盆腔，應(yīng)行穿刺診斷。如病人移植前腹膜依靠腹膜透析，在應(yīng)用免疫抑制藥以后有可能造成腹腔內(nèi)殘存感染的再?gòu)?fù)發(fā)。這些問(wèn)題都應(yīng)給予及時(shí)的處置，對(duì)腎周圍或膈下的膿腫應(yīng)予外科引流。
�。ǘ�)淋巴積液 淋巴積液是沿腎周圍淋巴液體的積聚，系由于沿髂血管分布的淋巴管在準(zhǔn)備做腎移植時(shí)予以分離切斷，術(shù)后淋巴液外滲并沿腎周圍積聚。所以在分離血管周圍組織時(shí)一定要予以結(jié)扎，因淋巴管不會(huì)自凝，不這且應(yīng)用電凝。淋巴積液表現(xiàn)為沿腎周出現(xiàn)波動(dòng)性腫脹，大量淋巴積液能造成髂靜脈壓迫，甚至造成輸尿管梗阻。積液的范圍可用超量定位測(cè)量。淋巴積液需和腎周其他積液相鑒別，如血腫、積膿、尿外滲等。它常伴有壓痛及發(fā)燒，淋巴積液可以自行吸收，外科引流是不明智的，可造成很多繼發(fā)的問(wèn)題，如淋巴瘺、繼發(fā)感染等。如果淋巴積液需要引流則應(yīng)行腹腔探查，在腹腔與腹膜外之間做一開(kāi)口，進(jìn)行內(nèi)引流。
（三)血腫 在慢性腎功能衰竭的患者可有血小板減少及出血傾向，形成血腫的機(jī)會(huì)增加。血腫易造成感染。細(xì)致的止血，充分的引流是避免血腫的重要因素。血腫有時(shí)迅速形成，甚至發(fā)生移植腎破裂，這種情況常發(fā)生在嚴(yán)重排斥的患者。文獻(xiàn)上類似的報(bào)道常見(jiàn)于術(shù)后3周之內(nèi)。長(zhǎng)期存活的移植者很少發(fā)生此種情況。腎破裂嚴(yán)重出血，并為病理證實(shí)有重度排斥者，應(yīng)考慮腎切除。如出血能控制，腎破裂得以修復(fù)，腎功能有望重建。
