血液濾過(guò)（hemofiltration,HF)是血液凈化的新技術(shù)。經(jīng)過(guò)15年的臨床實(shí)踐，證實(shí)血液濾過(guò)在控制頑固性高血壓、糾正心功能不全、清除過(guò)多液體、治療期間副反應(yīng)和心血管狀態(tài)穩(wěn)定性、中分子物質(zhì)清除等方面均優(yōu)于血液透析。目前公認(rèn)血液濾過(guò)是治療腎功能衰竭的一種完全有效的腎臟替代療法。
一、原理
血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò))，以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過(guò)器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4)，故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg)以?xún)?nèi)，使流過(guò)濾器的血漿液體有35%～45%被濾過(guò)，濾過(guò)率達(dá)到60～90ml/min（約為腎小球?yàn)V過(guò)率的1/2～3/4)。血液濾過(guò)率的大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜壓、篩過(guò)系數(shù)*（*某物質(zhì)篩過(guò)系數(shù)=濾過(guò)中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度)和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前)補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。
血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴(lài)半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐和菊粉的清除率幾乎都一樣。血液濾過(guò)模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無(wú)關(guān)，對(duì)肌酐和菊粉的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。
二、血液濾過(guò)的裝置
�。ㄒ�)濾器 基本結(jié)構(gòu)和透析器一樣，有平板型和空心纖維型，濾過(guò)膜是用高分子聚合材料制成的非對(duì)稱(chēng)膜，即由微孔基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)所支持的超薄膜，膜上各孔徑大小和長(zhǎng)度都相等，故血濾時(shí)溶質(zhì)的清除率與其分子量無(wú)關(guān)。
濾過(guò)膜特點(diǎn)�、儆蔁o(wú)毒無(wú)致熱原，具有與血液生物相容性好的材料制成；②截留分子量明確，使代謝產(chǎn)物（包括中分子物質(zhì))順利通過(guò)，而大分子物質(zhì)如蛋白質(zhì)等仍留在血液內(nèi)；③高濾過(guò)率；④不易吸收蛋白，以避免形成覆蓋膜，影響濾過(guò)率；⑤物理性能高度穩(wěn)定。目前常用濾過(guò)膜見(jiàn)表45-4。
�。ǘ�)置換液成分 血濾時(shí)由于大量的血漿被濾出，故必須補(bǔ)充一定置換液，其成分可因人因地而異（表45-5)。由于血濾清除小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相當(dāng)交換量才能達(dá)到治療目的，但究竟每次需要多少，尚有爭(zhēng)論。
表45-5 通常置換液配方
| 成分 | 劑量（mmol/L) | 成分 | 劑量（mmol/L) | ||||||||
| Na+ | 140～150 | Mg2+ | 0.5～1 | ||||||||
| K+ | 0～2 | 乳酸鈉 | 40～45 | ||||||||
| Cl- | 104～118 | 醋酸鈉 | 35～40 | ||||||||
| Ca2+ | 1.875～2.125 | 葡萄糖 | 0～2g/L | ||||||||
�。ㄈ�)交換量計(jì)算方法
1.標(biāo)準(zhǔn)固定量 每周3次，每次20L，可達(dá)到治療目的。
2.尿素動(dòng)力學(xué)計(jì)算法 此法可使蛋白質(zhì)攝入量不同患者的尿素氮在每次治療前維持理想水平，其計(jì)算法為：
每日蛋白質(zhì)攝入量（g)×0.12×7
每周交換量（L)=───────────────
0.7（g/L)
0.12為攝入每克蛋白質(zhì)代謝所產(chǎn)生的尿素氮克數(shù)，7為每周天數(shù)，0.7為濾過(guò)液中平均尿素氮濃度。
3.體重計(jì)算法 Baddrmns等提出一個(gè)公式，要把尿素氮濃度降低一半，每次治療量為：
V1/2=0.47×BW-3.03
4.殘余腎功能計(jì)算法 使患者總的清除率維持在5ml/min以上，因?yàn)?ml的置換液等于1ml濾過(guò)液的尿素清除率，如果患者殘余腎功能是0，那么每天需要7.2L的置換量才能維持患者的清除率在5ml/min。
5ml/min×60×24=7200ml/d=7.2L/d
通常血濾治療的交換量每周為60～90L即相當(dāng)于6～9ml/min的清除率，如果患者的殘留腎功能是5ml/min，則血濾的清除率則可達(dá)10ml/min以上。
為了減少大量輸液帶來(lái)的并發(fā)癥，最近Shaldon采用溶水線（on-live system)輸液系統(tǒng)，在血濾時(shí)直接用自來(lái)水經(jīng)軟化、炭濾、加熱、反滲后制成清潔水，經(jīng)比例泵與濃縮的置換液混合，再經(jīng)雙重過(guò)濾后直接用管道輸入體內(nèi)。其優(yōu)點(diǎn)是：不需要用容器，減少污染，降低費(fèi)用。
