湖南省護(hù)士執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)證
申請(qǐng)審核表
姓 名：_____________________
執(zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu)： _____________________
護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： _____________________
湖南省衛(wèi)生廳制
填表說(shuō)明
1. 本表供申請(qǐng)遺失補(bǔ)證使用，由當(dāng)事人填寫。
2.身份證復(fù)印件（復(fù)印件必須有“與原件相符”字樣以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章)。
3.刊登報(bào)紙?jiān)瑘?bào)紙?jiān)仨毷且徽?yè)醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理bhskgw.cn，可以看得出報(bào)紙的名稱及版面。
4. 近期小2寸免冠正面半身白底彩色照片1張。
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姓名 |
性別 |
年齡 |
貼照片處 | |||
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身份證號(hào)碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||
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工作單位名稱： | ||||||
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郵政編碼： |
聯(lián)系電話： | |||||
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執(zhí)業(yè)證書編號(hào)： | ||||||
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注冊(cè)機(jī)關(guān)bhskgw.cn： | ||||||
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注冊(cè)有效期： | ||||||
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申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)理由：
簽名： 年 月 日
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執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見：
（蓋章)
簽名： 年 月 日
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發(fā)證機(jī)關(guān)意見：
審批人簽章： 發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章
年 月 日 | ||||||
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