吉林省2012年度護(hù)士注冊(cè)體格檢查表(試行)

姓 名

性 別

出生年月

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照片

身份證號(hào)

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校)

請(qǐng)您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√)
如填寫(xiě)“有”，請(qǐng)做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況)

精神病 無(wú)□ 有□
癔癥 無(wú)□ 有□
吸食、注射毒品史 無(wú)□ 有□
慢性腎炎 無(wú)□ 有□
傳染性疾病 無(wú)□ 有□

癲癇病 無(wú)□有□
嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 無(wú)□有□
器質(zhì)性心臟病、心肌病 無(wú)□有□
尿毒癥 無(wú)□有□
影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 無(wú)□有□

基本情況

身高

cm

體重

Kg

血壓

/ mmHg

醫(yī)師簽字：

內(nèi)科

呼吸系統(tǒng)

心臟

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字

神經(jīng)系統(tǒng)

腹部器官

其他

醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理bhskgw.cn

外科

頸部

皮膚

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

其他

眼科

裸眼
視力

左

矯正視力

左

色覺(jué)
功能

左

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字

右

右

右

其他

耳鼻
喉科

聽(tīng)力

左耳 米 右耳 米

醫(yī)師意見(jiàn)：

簽字

唇腭

嗅覺(jué)

耳鼻咽喉

其他