護理文書書寫要求及規(guī)范

（2)記錄格式：出入液量具體內(nèi)容記入“項目”欄內(nèi)，如藥物不超過5ml（兒科除外)也記入項目欄內(nèi)，具體的量用數(shù)值表示記入“量”的欄內(nèi)。

（3)出入量的統(tǒng)計：每日需小計、總計各一次。白班于下班之前小記出入量（畫一藍橫線，小結(jié)日間出入量)，夜班于次日晨7Am總結(jié)24小時出入量（用藍筆畫一條橫線下總結(jié)，再畫一條藍橫線)，并同時轉(zhuǎn)記到體溫單上。

6. 病情觀察及處理：包括患者的病情變化、藥物反應、皮膚、飲食、睡眠、排泄、嘔吐、咯血、異常化驗結(jié)果等方面的異常情況，針對異常情況采取的措施以及處理后患者效果。

第五節(jié) 手術護理記錄

l. 手術護理記錄是指患者在接受手術的過程中，由手術室巡回護士書寫的記錄。

2. 患者入室后，由巡回護士據(jù)實填寫患者術前一般情況和術前診斷、手術名稱及手術部位等，應明確入室時間、是否帶入液體、帶管等。

3. 手術前，護士應檢查手術所用各種無菌包的滅菌時間、有效期限、滅菌效果和責任人，確認符合要求后，記錄“合格”。

4.巡回護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對登記，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對，應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽名。

5.巡回護士與洗手護士在術前、腔隙關閉前及關閉后對所用器械、敷料的數(shù)量進行認真清點、核對，由巡回護士對具體情況進行記錄，要求填寫具體核對數(shù)目。 醫(yī),學.全在.線搜集.整理  bhskgw.cn核對無誤后巡回護士與洗手護士共同簽名，若出現(xiàn)特殊情況，可記入“備注”欄內(nèi)。

6. 術畢，應如實記錄手術患者基本生命體征（注：應與麻醉記錄末次數(shù)值一致)，有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間、去向等。由手術室巡回護士與病房護士進行交接。

7. 巡回護士應對術中是否留取標本進行記錄。標本的送檢與交接，另按手術室有關規(guī)定執(zhí)行。

第六節(jié) 各專科危重患者護理記錄

1.病�；颊咦o理記錄及要求。

2.ICU患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病�；颊摺�

3.CCU危重患者護理單記錄及要求。

4.NICU危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病�；颊�。

5.心臟外科危重患者護理單2記錄及要求，本單適用于使用呼吸機病危患者。

第七節(jié) 住院患者護理記錄單

本記錄單分內(nèi)科患者、外科住院患者護理記錄單。適用于一般患者根據(jù)醫(yī)囑要求提供的基礎生命體征及觀察重點項目的記錄。

病人入院評估單應根據(jù)臨床護理技術服務規(guī)范中患者入院護理要求完成。

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