護理管理學-電子教材:第四章 護理組織管理

第四章  護理組織管理

Management of nursing organization

【教學目標】

識記

1．說出組織的概念及作用。

2．列出組織的基本要素。

3．說出醫(yī)院的概念及工作特點。

4．列出醫(yī)院的種類和基本功能。

5．簡述醫(yī)院護理管理組織系統(tǒng)。

6．舉出影響護理人員編配的因素。

7．列出護理人員的分工方式。

理解

1．舉例說明組織設計的含義和基本步驟。

2．概述組織設計的基本原則。

3．描述醫(yī)院的組織機構與系統(tǒng)及護理行政管理體制。

4．概述護理部在醫(yī)院中的地位和作用。

5．概述護理人員編配的原則。

6．舉例說明護理人員不同編配方法的特點。

7．區(qū)別不同護理分工方式的優(yōu)缺點。

應用

1．應用組織設計的理論進行個體工作設計和群體設計。

2．運用不同的醫(yī)院劃分標準，識別不同類型的醫(yī)院。

3．運用《編制原則》衡量護理人員編配是否合理。

4．依據(jù)工作量計算病房護理人員的編配。

護理組織管理是運用管理科學的組織理論，研究護理組織系統(tǒng)的結構和特點。通過護理組織設計，建立合適的護理組織結構，創(chuàng)造一個和諧的護理工作環(huán)境，從而發(fā)揮出每個護理人員的智慧和能力，保障護理組織目標的實現(xiàn)。

第一節(jié)  組織概述

在管理的各項職能中，組織是進行人員配備、領導、控制的前提。研究護理管理中的組織職能，首先需要明確組織的有關概念，并理解其含義。

一、組織的概念和作用

（一)組織的概念  組織（organization)是指為了達到某些特定目標經由分工與合作及不同層次的權力和責任，而構成的人的集合。理解組織的概念，需要注意以下三點：

1．組織必須具有目標  任何組織都是為目標而存在的，不論這種目標是明確的，還是隱含的，目標是組織存在的前提。醫(yī)院的目標是治病救人，大學的目標是為了培養(yǎng)高層次科技人才。

2．沒有分工與合作不能稱其為組織  分工與合作關系是由組織目標限定的。企業(yè)為了達到經營目標要有采購、生產、銷售、財務和人事等許多部門，每個部門都專門從事某種特定的工作，各個部門又要相互配合。只有把分工與合作結合起來才能產生較高的集團效率。

3．組織要有不同層次的權力與責任制度  這是由于分工之后，就要賦予每個部門乃至每個人相應的權力和責任，以利于實現(xiàn)組織的目標。完成任何一種工作，都需要具有完成該項工作所必須的權力，同時又必須讓其負有相應的責任。僅有權力而無責任，可能導致濫用權力，而不利于組織目標的實現(xiàn)，權力和責任是達成組織目標的必要保證。

（二)組織的作用  組織是社會發(fā)展過程中人們的分工與合作要求的必然結果。在社會活動中，人們由于各自生理、心理及社會文化環(huán)境的限制，使每個人的知識及能力表現(xiàn)不同，為了提高工作效率，必須進行分工，使人們在同一時間，不同的地點從事相同的或不同的勞動，或同一地點從事相同或不同的工作，但這種分工必須在協(xié)調一致的基礎上才能達到綜合效益，這種分工又合作的組合就構成了組織。因此，組織具有以下幾方面的作用：

1．組織是實現(xiàn)管理目標的載體及工具  任何管理活動都是有目的的活動，而組織為實現(xiàn)目標提供了載體及工具。組織就是根據(jù)管理目標設計的一套由不同部門、職位、人員所組成的權責角色結構，用來保障目標的實現(xiàn)。

2．組織在對外聯(lián)系中有實體作用  在與外界的聯(lián)系過程中，管理人員都是以所在的組織代表的身份出現(xiàn)的，即在各種管理活動的社會聯(lián)系中，管理者都是以自身組織為實體，而不是以個人或其他形式出現(xiàn)的。因此，組織在對外聯(lián)系中具有實體作用。

3．組織起內外協(xié)調作用  現(xiàn)代管理面對的是一個不斷變化的環(huán)境，要適應內外環(huán)境的不斷變化，就必須通過組織的形式收集各種信息資料，對各種變化做出相應的反應及正確的決策，協(xié)調各種內外關系，以實現(xiàn)組織的目標。  

4．組織有塑造社會文化的作用  社會中有各種組織，組織構成了社會。組織在與外界聯(lián)系的過程中，一方面從社會中吸收相應的社會文化要素；另一方面，組織也從自己的內部向社會輸出特定的文化要素，影響社會文化的形成、發(fā)展及變革。因此，組織文化也從一定的角度塑造了社會文化。

二、組織工作的概念和內容

組織工作（organizing)是指按照組織目標設立合理的組織結構，并使組織結構有效的運轉，采取適當?shù)男袆油瓿山M織目標的系統(tǒng)過程。

組織工作包含兩個方面的內容：①設計固定靜態(tài)的組織結構；②動態(tài)的組織運作過程，即將組織中的人、財、物、時間、信息、技術等各種資源進行有效的分配及協(xié)調過程。

1．組織設計  根據(jù)組織目標，將要實現(xiàn)這個目標的各項活動綜合歸類劃分，設置及確定必要的組織機構、層次及部門，選派適當?shù)娜藛T，確定職責范圍，并授予相應的權力，在合理分工與協(xié)作的基礎上，充分發(fā)揮協(xié)調配合的作用，使全體員工齊心協(xié)力的達到組織目標。

2．組織運作  執(zhí)行組織所規(guī)定的各部門及工作人員的工作職責，根據(jù)組織原則，制定具體的方法，并開展正常的組織活動，規(guī)定組織結構中各部門之間的運作關系，建立指揮命令的下達、檢查及反饋系統(tǒng)，明確協(xié)調原則及方法。

通過組織工作，可以充分發(fā)揮組織的功能，使每個組織成員都能認識到自己所從事的工作對完成組織目標的重要性，并協(xié)調組織內部的各種分工合作關系，使組織取得更好的社會及經濟效益，促進組織的發(fā)展。

三、組織的基本要素

組織要素是保證組織生存及發(fā)展的基本條件，包含有形要素及無形要素兩個部分。

（一)有形要素  是達到組織目標的人力、物力、財力、信息及技術方面的要素。

1．人力  是組織有形要素中的最主要因素，人力資源是其他資源不可替代及轉換的。因此，合理的人才結構及人力資源是組織生存發(fā)展的基本條件及保證。

2．物力  是指實施組織活動的基本物質條件，包括活動場所、土地、房屋、機器、設備、原材料等。一個組織要正常的運作，必須有及時穩(wěn)定的物資供應。

3．財力  即一個組織的資金情況。它是組織占據(jù)重要的市場地位的必備條件，是推動組織各項活動的動力之一。一般情況下，財力及物力可以根據(jù)市場的供求情況進行互換，組織的部分財力要經過市場變成物力后才能進入組織活動。

4．信息  隨著人類社會的發(fā)展，現(xiàn)代科技的進步，信息在組織中的作用越來越重要，也成為組織必不可少的要素之一。有時一條有用的信息可以使企業(yè)迅速發(fā)展壯大，而一條錯誤的信息可能會毀了一個組織。

5．技術  技術也是組織實現(xiàn)自身目標、滿足社會需要的根本保證，良好的技術力量，為組織的發(fā)展提供了技術保證。

（二)無形要素  是指組織的法律、道德及精神條件，具體包括以下幾個方面：

1．共同的組織目標  如果組織及組織中的個人能以追求共同的利益為目標，就會構成一種無形的組織資源，使組織成員自愿為組織效力。

2．良好的組織文化及道德倫理體系  良好的組織文化及倫理道德觀念是組織良性運作及發(fā)展的保證。它不是一套成文的規(guī)程，而是組織成員共同認可的價值體系，包括組織內部員工的價值觀念、信仰及道德觀念。

3．堅強的信念  全體員工對組織的發(fā)展充滿信心，工作任勞任怨，以達到組織的目標為己任。

4．團結及協(xié)調  全體員工團結一致，分工協(xié)作，共同完成組織目標。

四、正式組織和非正式組織

（一)正式組織  正式組織（formalorganization)是指為了有效的實現(xiàn)組織目標而明確規(guī)定組織成員之間職責范圍和相互關系的一種結構，其組織制度和規(guī)范對成員具有正式約束力。正式組織的組織結構、內部成員的職責范圍及相互關系一般由管理部門制定，正式組織的活動要服從組織的章程、政策及組織紀律。正式組織關心個人對完成組織目標所扮演的角色及所需要的活動。因此，又稱為邏輯理性社會體系。正式組織具有以下幾個特點：

1．經過了正式的組織規(guī)劃及設計過程，并有正式的機構編制，組織結構的特征反映出設計者的組織管理理念。

2．有明確的組織宗旨及目標，如提供服務，或追求利潤，或具有多種目標。

3．有組織賦予領導的正式權力及上下隸屬關系。

4．有明確的組織章程及各項管理制度，以約束個人的行為，使之符合組織目標。

5．有明確的角色關系，分工專業(yè)化。

（二)非正式組織  非正式組織（informal organization)是人們在共同的工作或活動中，基于共同的興趣和愛好，以共同的利益和需要為基礎而自發(fā)形成的群體。非正式組織是組織成員為了滿足心理需要而產生的松散型組織，由于其重要功能是為了滿足人的心理需要，自覺的進行互相幫助，又稱為心理社會體系。非正式組織具有以下幾個特點：

1．人與人之間有共同的思想感情，彼此吸引，相互依賴，是自發(fā)組成的團體，一般沒有明確的組織目標。

2．沒有法定的組織結構及職位。 

3．有不成文的行為規(guī)范來控制成員的行為。

4．非正式組織的領導沒有法定的權力，但具有較大的號召力及個人影響力，因為其領導權威不是靠職位，而是靠個人影響力及情感吸引力而形成的。

在正式的組織結構中，存在著非正式組織，一個員工可能屬于正式組織，必須聽從組織的命令，按照組織的規(guī)章制度行動，但他同時可能也與其他同事一起組成了某種非正式組織。對管理者來說，非正式組織的存在有其積極及消極兩個方面的意義。當非正式組織的活動與正式組織的目標一致時，對正式組織具有積極的意義；當非正式組織與正式組織的目標相違背時，會出現(xiàn)消極的意義。因此，管理者必須根據(jù)具體情況對非正式組織進行積極的引導及有效的控制。

五、組織設計與組織結構

（一)組織設計

1．組織設計的概念  組織設計(organizationdesign)是管理者將組織管理中涉及的目標、任務、權力、操作等相互關系組合成結構以實現(xiàn)組織目標的過程，是管理者有意識的建立組織中正規(guī)有效關系，以形成組織結構的過程。組織設計是有效管理的必備手段之一。通過組織設計，可以協(xié)調組織內各成員、各部分的關系，建立組織中明確的溝通渠道，減少組織中各部門及成員之間的沖突及矛盾，使組織內目標、責任、權力等要素的組合發(fā)揮最大的效應，從而提高組織的整體功效。

2．組織設計的基本原則 

（1)目標明確原則  指組織的設計及建立，必須有明確的總目標，各部門及單位也必須有明確的分目標，整個組織的活動要始終圍繞組織的總目標運轉。

（2)分工及合作原則  分工合作原則要求在建立組織結構時必須根據(jù)組織內部的職責類型、專業(yè)化要求及分工協(xié)作的需要建立組織，并制定相應的規(guī)章制度，以保證組織的有效運轉。

（3)統(tǒng)一指揮原則  這項原則要求在設計組織結構時使組織內的權力要相對集中，一般要求實施一元化管理，即按照管理層次建立統(tǒng)一的命令、統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)，使組織結構中上下級的聯(lián)系必須按照一定的層次，形成從上到下的指揮管理鏈，各級組織和各級管理人員原則上只接受一個上級的直接命令及指揮，只向一個上級負責。

（4)權責相稱原則  權責指職權和職責。職權是管理職位所具有的發(fā)布命令及保證命令得到執(zhí)行的一種權力；職責是對應職權應承擔的相應責任。在設計組織結構時，對每個層次上的職位，必須明確劃分職責范圍，并賦予完成該職責所必須的權力，使崗位職務與職權及職責相對應，做到責任及權力一致。

（5)層幅適當原則  組織的管理指揮是在劃分層次的基礎上建立起來的，而管理層次是在組織規(guī)模相對穩(wěn)定的前提下，根據(jù)管理幅度來決定的。管理層次是組織結構中從最高的管理者到基層員工之間應該劃分的隸屬管理的數(shù)量，有幾個級別的隸屬關系，就有幾個管理層次，不同的管理層次，有不同的管理職能。管理幅度是一個管理者能有效管理下屬人員的數(shù)目。組織設計中要考慮管理層次及管理幅度的關系。一般情況下，管理層次與管理幅度成反比關系，即管理層次少，管理的幅度寬，而層次多對應幅度窄。

（6)動靜結合原則  要求在設置組織結構時，既考慮組織的穩(wěn)定性，又要注意在內外環(huán)境變化時，組織結構的調整及改革，使組織有一定的發(fā)展的彈性及適應性。

（7)精簡效率原則  精簡效率原則指在健全的組織機構中，各個部門、各個環(huán)節(jié)及各個組織成員必須組合成精簡、高效的組織結構形式。 

（8)彈性例外原則  是指組織設計時需要考慮的一種分權原則。在組織設置時，將權力及責任的分配標準化，使上級將部分權力授予下級。這樣，各級管理者在處理日常工作事務時，能及時處理屬于自己職權范圍內的工作，不必事事請示上級，下級可以相機行事，上級對下級的工作不需要過多的干涉，只保留組織制度中沒有明確規(guī)定事項的決定權或既定制度的監(jiān)督權。

3．組織設計的程序  組織設計的基本程序包括以下步驟：

（1)設計前的評估  即收集及分析有關資料，以確定目標。①收集同類組織結構的形式，以及他們的經營管理思想和人員配備等方面的資料；②收集外部環(huán)境的各種資料；③組織內部的狀況：組織現(xiàn)有的資源、規(guī)模、形式、運行狀況及存在的問題。通過對這些資料的收集及分析，以確定組織的發(fā)展趨向及基本的組織結構框架。

（2)工作的劃分  研究工作的性質和范圍，根據(jù)組織的目標，將組織的生產、經營及管理活動分成若干個相對獨立的單元，并確定其業(yè)務范圍及工作量，進行部門化的工作劃分。

（3)提出組織結構框架  即按照組織設計的要求，決定管理層次及部門結構，形成層次化的組織管理系統(tǒng)，這是組織設計中非常重要的一步，決定著組織的效能。在設計組織框架結構時，應注意認真處理好管理幅度及管理層次的關系，縱向與橫向的協(xié)調關系，同時要注意信息的上下傳遞及反饋。

（4)確定職責  即決定組織的管理中集權及分權的程度，先決定組織中各層次、各部門的職責，再對各部門內部的業(yè)務進行分工，并以此為基礎確定相應的職務、崗位、權限及責任，一般采用職務說明書或崗位職責等文件形式表達。

（5)設計組織的運作方式  包括單元的工作程序、它們之間的協(xié)作關系及信息溝通方式。

（6)決定人員配備  按照職務、崗位及技能的要求，選擇配備恰當?shù)墓芾砣藛T及員工。

（7)評價及確定組織結構  根據(jù)組織目標及設計要求對組織設計進行審查、評價及修改，并確定正式的組織結構及組織運作程序，頒布實施。組織設計是組織正常高效運轉的基本保證，在組織設計完成后，必須根據(jù)組織的運行狀況及內外環(huán)境的變化，做出適當?shù)恼{整，以完善組織結構。

4．組織設計的結果  組織設計的結果是組織結構，即組織中各部門之間的相對穩(wěn)定的結構模式。組織結構的模式一般用組織圖、職位說明書及組織手冊表示。

（1)組織圖  是指以圖解的方式表達組織的整體結構、各個部門之間的職權關系及主要功能。組織圖的垂直形態(tài)，表達權責關系；而組織圖的水平形態(tài)顯示分工與部門化的情況。組織圖一般描述下列幾種組織結構及管理關系方面的信息：①權力結構：表明各階層的上級與下屬之間的正式權力分配關系，管轄范圍及垂直指揮關系。一般用方塊表示各個權力職位，上下關系從方塊的位置體現(xiàn)，上面的權力大于下面的權力，用實線箭頭連接表示。如果兩者之間是指導關系，則用虛線表示；②溝通關系：表明組織中的正式溝通關系，包括垂直溝通與水平溝通關系；③管理范圍及分工情況：根據(jù)組織的規(guī)模及部門、職位的名稱，可以顯示專業(yè)化與組織分工、各部門的功能與控制范圍。水平關系表示各部門、職位的分工及必須執(zhí)行的基本任務；④角色結構：表明組織中個人所承擔的職權，將個人在組織中的頭銜置于方塊內，如院長、護理部主任、護士長等。⑤組織資源的流向：垂直關系可以顯示人、財、物等組織資源的流向。

（2)職位說明書  是說明組織內部的某一特定職位的責任、義務、權力及工作關系的書面文件。其目的是幫助組織明確組織內各工作職務的任務及要求，一般包括以下幾個部分：①職位的名稱及素質能力要求：具體規(guī)定職位的名稱，擔任該職位的人員所應具有的素質、教育程度、基本知識、能力、相關的工作經驗等要求；②工作內容：職位的重要職能、職責及職權；③工作關系：說明職位與組織內其他職位的關系，職位與其他工作人員的關系。

（3)組織手冊  是職位與組織說明書的綜合，以圖形及文字的形式說明了組織內部各主要部門的職權及職責，每—個職位的主要職能、職責、職權以及主要職位之間的相互聯(lián)系及工作關系。

（二)組織結構  組織結構（organization structure)是管理者為實現(xiàn)組織目標而建立的一種部門之間的相對穩(wěn)定的結構模式，是組織責任、權力及信息溝通的正式系統(tǒng)。組織結構直接決定了組織中的正式指揮系統(tǒng)及溝通網絡，它不僅影響組織的運作及效率，而且影響整個組織的社會心理氣氛。合理的組織結構，能有效的實現(xiàn)組織目標，從而有助于組織的發(fā)展壯大。組織結構的建立包括以下幾方面：

1．部門化  是建立組織結構的首要環(huán)節(jié)，通過部門化，可以將組織分為一定的管理單位，以便于分工及專門處理某些方面的事情或問題。部門化的目的是確定組織中各項任務的分配及歸屬。部門化首先要將組織的總目標分成若干個具體目標及任務，然后按照分解后的具體任務設置部門。所謂部門，指在組織中，管理人員為完成規(guī)定任務而有權管轄的一個特殊的分支。部門在不同的組織或組織層次中有不同的名稱，如在醫(yī)院中稱為部、處、科等，在企業(yè)中可能稱為公司、部、處、室等。組織的部門化，可以解決因管理寬度限制而約束組織規(guī)模擴大的問題，有利于通過規(guī)定各部門的工作內容，以及上下級關系來明確組織中的權責關系；有利于組織內部的溝通交流及控制；有利于協(xié)調各部門的關系；有利于對不同的部門實施不同的管理政策，使他們根據(jù)各自不同的情況，靈活地開展工作。

2．管理寬度  又稱管理跨度，是管理者能夠直接、有效的管理的下屬人數(shù)的多少，也是管理人員能有效的控制下屬的限度。管理者管轄的人數(shù)越多，管理的寬度越大，管理的復雜程度及工作量也隨之增加。影響管理寬度的因素有以下幾個方面：①管理人員的能力：如果管理者具有較強的領導能力、組織能力、理解能力、協(xié)調能力，能與下屬融洽相處，并受到下屬的信任、尊重及愛護，善于處理各類問題，從而減少了上下級之間的頻繁的接觸時間，則管理寬度可以適當增加。反之，管理寬度應該縮小，以防管理中出現(xiàn)差錯；②下屬人員的素質及能力：如下屬受過良好的訓練，工作中自我控制的能力較強，不但所需的協(xié)調及監(jiān)督、控制減少，而且與管理人員接觸的次數(shù)也會減少，使管理寬度加大；③授權是否明確：管理人員的部分負擔是由于組織結構設計不善和組織關系的混亂造成的�；靵y的原因之一可能是任務不明確，需要下屬多次的請示。也可能是權限不明確，或授權與下屬的能力不符合，迫使上級事必躬親，事事指點，管理寬度縮小；④政策的穩(wěn)定性：政策越穩(wěn)定，工作的程序性及重復性會越強，則管理寬度可以適當加大。反之，如果政策不穩(wěn)定，變化快，程序不明確，下級不能及時處理問題，事事需要上級指導，則管理寬度必須減��；⑤計劃是否周密：良好的計劃，可以使每個工作人員都能了解各自的目的及任務，減少管理人員指導和控制的時間，使管理寬度加大；⑥溝通渠道的暢通：如果溝通的渠道暢通，溝通效率高，則管理寬度可以適當加大；⑦考核是否明確：如果有比較明確的考核及評價標準，獎懲分明，則不需要事事研究協(xié)商解決，則管理寬度可以適當?shù)募哟�；⑧組織內部的凝聚力：如果組織內的凝聚力強，大家相互理解，配合默契，則工作效率增加，管理的寬度可適當加大；反之，管理寬度要適當減小。

管理寬度的確定，一般認為，一個上級能夠有效管理下屬的人數(shù)是8~12人，即8~12人是理想的管理寬度。從護理管理的角度看，一個護士長有效的管理寬度是12~15名護士�，F(xiàn)代管理認為，管理寬度應根據(jù)具體的情況來確定，管理寬度應該是一個彈性的數(shù)據(jù)，而不是通用或規(guī)定的數(shù)據(jù)。在確定管理寬度時，應該綜合考慮各種影響因素對管理寬度的作用。

3．管理層次  是組織從最高層管理者到最底層管理者之間所形成的具有相對獨立功能的有序系列。一般組織中的管理層分為三層：高層、中層、基層管理者，如在護理管理體系中，護理部為高層、科護士長為中層、護士長為基層管理者。   

組織結構的管理層次與管理寬度關系成反比，管理寬度越大，管理層次越少，組織結構為扁平形式。反之，管理寬度越小，管理的層次越多，這時的組織結構呈高聳式。

扁平式的組織結構管理層次少，控制幅度大，管理費用低，縱向溝通快，被管理者有較大的自主性，有寬松的感覺，下屬的工作滿意感增加。缺點是部門之間的溝通較難，也不利于協(xié)調。高聳式的組織結構具有管理嚴密、分工明確、上下級易于協(xié)調等特點，但層次多，費用增加，上下級之間的溝通時間長，容易出現(xiàn)溝通障礙。同時由于控制嚴密，可能會影響下屬人員的主動性及創(chuàng)造性，減少了下級人員的工作滿意感。

4．人員結構  合理的人員結構是保證組織正常運作的基礎。由于組織成員的素質、知識、能力的不同，要在組織中根據(jù)能級原理，合理的劃分人員的能級，而且要不同能級的人員有合理的組合。組合不恰當會造成人力資源的浪費。

實踐證明，穩(wěn)定的人員組織結構應是正立的三角形。上面是經營決策層，中間是職能管理層，下面是操作執(zhí)行層。從人員結構看，需要高層管理者少，中層管理者較多，基層管理者最多。

5．委員會  是組織結構中的一種特殊形式，是一種以集體活動為主要特征的組織形式。委員會的主要目的是為了集思廣益，達到集體管理的目的。委員會常以常委會、工作組等形式出現(xiàn)，如政府中的常務委員會、護理部的繼續(xù)教育委員會、護理危機處理委員會、護理科研委員會、臨床護理專家委員會等。由于委員會的類型不同，會出現(xiàn)不同的功能，有些委員會是決策組織，有些是執(zhí)行組織，有些是參謀咨詢組織。

委員會通過集體討論及研究，達到了集思廣益，防止個人濫用職權的目的；委員會的討論由于有來自各方面的人員參加，在決策時會充分考慮各方面的利益，有利于實現(xiàn)組織整體上的統(tǒng)一及團結；委員會的設置推動了參與管理的發(fā)展，有利于動員更多的人來關心組織的發(fā)展，為組織培養(yǎng)了管理人才；有些委員會是為了解決專門的問題而設置的，可以對問題進行專門的研究，使問題得到妥善的解決。

第二節(jié)  醫(yī)院的護理組織管理體制

醫(yī)院是當今社會中醫(yī)療衛(wèi)生機構的主體形式，目前我國護理人員主要分布在各級各類醫(yī)院中。因此，了解醫(yī)院的組織系統(tǒng)及醫(yī)院內護理組織管理體制，對做好護理管理工作非常重要。

一、醫(yī)院的概念和工作特點

（一)醫(yī)院的概念  醫(yī)院是對群眾或特定人群進行防病治病的場所，備有一定數(shù)量的病床設施、相應的醫(yī)務人員和必要的設備，是通過醫(yī)務人員的集體協(xié)作，以達到對住院或門診患者實施科學的和正確的診療、護理為目的的醫(yī)療事業(yè)機構。

以上概念對醫(yī)院的服務對象、職能作用、基本條件、協(xié)作特點、機構性質作了高度概括。醫(yī)院的工作對象主要是患者，醫(yī)院對患者的生命和健康負有重大責任，因此，構成一所醫(yī)院必須具備以下基本條件：

1．醫(yī)院以實施住院診療為主，并設有門診部。

2．應有正式病房和一定數(shù)量的病床等設施（按醫(yī)院分級管理標準，不得少于20張)，應具備基本的醫(yī)療、休養(yǎng)環(huán)境及衛(wèi)生管理設施。

3．應有能力對住院患者提供合格的護理和基本生活服務，如營養(yǎng)飲食服務等。

4．應有基本醫(yī)療設備，設有藥劑、檢驗、放射、手術及消毒供應等醫(yī)技診療部門。

5．應有相應的、系統(tǒng)的人員編配，包括醫(yī)務人員、行政人員、后勤人員，構成整體醫(yī)療功能。

6．應有基本的工作制度，如查房、值班、交接班、病歷書寫、各種技術操作、消毒隔離等醫(yī)療護理制度，以保證醫(yī)療質量和患者的安全。

（二)醫(yī)院工作特點  醫(yī)院工作的特點是，以服務對象為中心，組織醫(yī)務人員運用醫(yī)學知識與技能，診斷、治療、預防和護理病人，為病人與社會人群服務。這是醫(yī)院系統(tǒng)區(qū)別于其他系統(tǒng)本質的特點。離開對病人的醫(yī)學服務，醫(yī)院就沒有存在的必要。只有按照醫(yī)院工作的特點，做好管理工作，才能管好醫(yī)院。在管理上必須注意以下幾點：

1．醫(yī)院工作以病人為中心、醫(yī)療為主體，一切為了病人  醫(yī)院的一切部門都要圍繞病人進行工作。要保證病人安全，強調醫(yī)療質量和醫(yī)療效果，如預防醫(yī)院內感染、減少并發(fā)癥、盡量保持病人生理、精神上的功能等，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德和技術水平，不斷提高醫(yī)院服務質量。同時在診療過程中，提供病人的基本需要，包括舒適衛(wèi)生的環(huán)境、身心安全的護理、保證營養(yǎng)的膳食等，這些工作由醫(yī)院醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等各部門相互配合協(xié)調，共同完成。

2．醫(yī)院工作科學性、技術性強  醫(yī)院是以醫(yī)學科學技術為服務手段的，而病人又

是一個非常復雜的有機整體，因此要求醫(yī)務人員按照生物—心理—社會的現(xiàn)代醫(yī)學模式去工作，既要有扎實的醫(yī)學基礎知識和熟練的技術操作能力，更要有團結協(xié)作精神和良好的服務態(tài)度，熟悉人文科學、心理學、社會學和流行病學等知識，重視人才培養(yǎng)和訓練提高，發(fā)揮儀器設備效應。

3．醫(yī)院工作隨機性大、規(guī)范性強  醫(yī)院各科的病種復雜繁多，病情千變萬化，需要臨時調配人員加強觀察和處理，加上突發(fā)事件和難測性災害等，搶救任務很重，醫(yī)院工作的隨機性很大，必須具有隨機應急能力。同時醫(yī)院的醫(yī)療行為又是關系到人的生命安全，因此醫(yī)院必須要有嚴格的規(guī)章制度，明確的崗位責任制，在醫(yī)療工作程序、技術操作上達到規(guī)范化，符合質量標準。

4．醫(yī)院工作時間性、連續(xù)性強  醫(yī)院在診治搶救工作中必須分秒必爭。時間就是生命，搶救及時能挽救病人生命，在搶救過程中，又要嚴密、連續(xù)地觀察病情變化，因此，醫(yī)院工作是長年日夜不斷。

5．醫(yī)院工作社會性、群眾性強  醫(yī)院是一個復雜的開放系統(tǒng)，也是社會系統(tǒng)中最復雜的組織之一。醫(yī)院工作必須滿足社會對醫(yī)療的要求。醫(yī)院工作服務范圍廣，它聯(lián)系著社會、家庭和個人，每個人的生、老、病、死都離不開醫(yī)院，需要醫(yī)務人員發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，按醫(yī)療規(guī)律辦事；然而醫(yī)院工作又受到社會條件的制約，搞好醫(yī)院工作離不開社會的支持，需調動各方面因素為醫(yī)療服務，堅持群眾性，以社會效益為主，搞好醫(yī)院的經營管理。

6．醫(yī)院工作是腦力和體力相結合的復合型勞動  醫(yī)院工作需要掌握醫(yī)學知識和技能的腦力與體力相結合的勞動來完成，是一項創(chuàng)造性的勞動。要提高科學技術水平，發(fā)揮醫(yī)院衛(wèi)技人員的積極性，在于管理者們如何根據(jù)這個特點，重視人才培訓和技術建設，并注意設備的更新和管理。

二、醫(yī)院的種類和基本功能

（一)醫(yī)院的種類   醫(yī)院有各種類型，不同類型的醫(yī)院規(guī)模、功能均有差別，可以從不同角度，對醫(yī)院采用不同的分類方法。

1．按收治范圍劃分 

（1)綜合醫(yī)院  綜合醫(yī)院是指設有一定數(shù)量的病床，分有內科、外科、婦產科、兒科、五官科、皮膚科等各種�？萍八巹�、檢驗、放射等醫(yī)技部門，并有相應的人員和設備的醫(yī)院。由于現(xiàn)代醫(yī)療特點往往需要多�？茀f(xié)作進行診療，而且患者是有機整體，往往需要多�？频臅�診治療，綜合醫(yī)院能夠適宜這些需要�，F(xiàn)在的兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院實際上是兒童綜合醫(yī)院或中醫(yī)綜合醫(yī)院。

（2)�？漆t(yī)院  專科醫(yī)院是為診治各自的特種疾病而設立的醫(yī)院，如收治法定傳染病的傳染病醫(yī)院、收治精神患者的精神病院以及結核病院、口腔醫(yī)院、眼科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院等。設立專科醫(yī)院有利于集中人力、物力、發(fā)揮技術設備優(yōu)勢，開展�？萍膊〉脑\治和預防。

2．按特定任務劃分  有軍隊醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、醫(yī)學院校附屬醫(yī)院等。他們各有特定的任務和特定的服務對象。有些醫(yī)院過去由于過分強調特定服務對象和任務，容易造成人、財、物的浪費，并影響醫(yī)院自身的發(fā)展。近幾年來實行對外開放，橫向聯(lián)合辦醫(yī)院，擴大醫(yī)院管理自主權，上述缺陷已大有改善。

3．按所有制劃分  有全民所有制醫(yī)院、集體所有制醫(yī)院與個體所有制醫(yī)院。近年來醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的進一步深化，多種所有制的醫(yī)院繁榮了醫(yī)療市場，擴大了社會醫(yī)療服務，有效地解決了群眾看病難、住院難的問題，有助于發(fā)揮各類醫(yī)院的優(yōu)勢。

4．按地區(qū)劃分  有城市醫(yī)院（省、市、區(qū)、街道醫(yī)院)、農村醫(yī)院（縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院)等。

5．按功能和任務劃分  1989年開始，我國試行醫(yī)院分級管理制度。按此制度，全國各類醫(yī)院按功能和任務，劃分為三級十等。

（1)一級醫(yī)院  是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。主要負責社區(qū)內居民多發(fā)病常見病的門診、住院和家庭病床的診治，搶救一般急診患者及社區(qū)預防保健工作。一級醫(yī)院數(shù)量大，是城鄉(xiāng)三級醫(yī)療網的基層衛(wèi)生機構。

（2)二級醫(yī)院  是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。其任務除收治部分常見病、多發(fā)病患者外，還應負責重點�？埔呻y重癥診療與危重患者的搶救工作，承擔基層醫(yī)療單位醫(yī)士、醫(yī)師以上各類技術人員的進修和培訓，可承擔部分科研項目。

（3)三級醫(yī)院  是向幾個地區(qū)提供高水平專科性醫(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教學、科研任務的區(qū)域性以上醫(yī)院。主要包括全國、省、市直屬的城市大醫(yī)院及醫(yī)學院校的附屬醫(yī)院，為醫(yī)療、科研、教學相結合的技術中心。

（二)醫(yī)院的基本功能  醫(yī)院的功能即醫(yī)院的任務。衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》指出，醫(yī)院的任務是“以醫(yī)療為中心，在提高醫(yī)療質量的基礎上，保證教學和科研任務的完成，并努力提高教學質量和科研水平。同時做好擴大預防、指導基層和計劃生育的工作。” 醫(yī)院的基本功能有：

1．醫(yī)療  是醫(yī)院的主要功能。醫(yī)療工作以診療和護理兩大業(yè)務為主體，醫(yī)療輔助業(yè)務部門密切配合，形成一個醫(yī)療整體，為患者服務。

2．教學  任何醫(yī)院均有此功能，即培訓醫(yī)務人員和其他人員。醫(yī)學教育的一個顯著特點是：學校教育只是教學的一部分，必須經過畢業(yè)后教育才能培養(yǎng)成為一個合格醫(yī)護人員。隨著醫(yī)學的發(fā)展，醫(yī)護人員的終身在職教育也使醫(yī)院必須具有培訓教育功能。

3．科研  是醫(yī)院提高業(yè)務水平的需要，也是發(fā)展醫(yī)學科學的需要。臨床醫(yī)療實踐中蘊藏著無數(shù)的科研課題。

4．預防和社會醫(yī)療服務  醫(yī)院不僅治療患者，而且要進行預防保健工作，開展社會醫(yī)療服務，成為人民群眾健康服務的活動中心。要擴大預防，指導基層，還要進行健康咨詢、門診和體檢、疾病普查、婦幼保健指導、衛(wèi)生宣傳教育等等。醫(yī)院必須通過臨床預防醫(yī)學工作對社會保健做出貢獻。

以上四項功能是相互聯(lián)系、相輔相成的。醫(yī)院應以醫(yī)療為中心，醫(yī)療與其他三項功能相結合，圍繞醫(yī)療工作統(tǒng)籌安排，全面完成各項任務。

三、醫(yī)院的組織機構與系統(tǒng)

（一)醫(yī)院的組織機構  我國醫(yī)院組織機構設置具有一定的模式，是按衛(wèi)生部統(tǒng)一頒布的組織編制原則規(guī)定來設置的。根據(jù)醫(yī)院的性質、任務、地區(qū)范圍、規(guī)模、技術力量、建筑設備，所承擔的社會職能和服務職能有所不同，但設置基本類同。為保證高層管理人員的宏觀高效管理，在醫(yī)院組織機構設置上，應減少管理層次，達到職責分工明確，指揮靈、運轉快，精干、高效的科學化管理。

1．醫(yī)院行政管理組織機構  見圖4-1。

2．醫(yī)院業(yè)務組織機構  見圖4-2。

（二)醫(yī)院組織系統(tǒng)  根據(jù)醫(yī)院組織中不同的職能作用，組織系統(tǒng)分為；

1．黨群組織系統(tǒng)  包括醫(yī)院黨委(黨支部)、黨委辦公室、工會、共青團、婦聯(lián)、宣傳部、統(tǒng)戰(zhàn)部、紀律檢查委員會、監(jiān)察部等。

   2．行政管理組織系統(tǒng)  包括院長辦公室、醫(yī)務科、保衛(wèi)科、護理部、設備科、計財科、總務科、膳食科、信息科、門診部等部門。

3．臨床業(yè)務組織系統(tǒng)  包括內科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、中醫(yī)科、ICU、麻醉科等業(yè)務科室。

4．護理組織系統(tǒng)  包括門診、急診科、各病區(qū)、手術室、供應室及有關醫(yī)技科室護理崗位。

5．醫(yī)技組織系統(tǒng)  包括藥劑科、檢驗科、理療室、核磁共振檢查室、心電圖室、同位素中心實驗室、營養(yǎng)中心等部門。

在500張床以上規(guī)模較大的醫(yī)院組織系統(tǒng)中，還可增設對院領導有參謀作用的決策智囊團，如專家委員會、院務委員會等。

四、醫(yī)院護理組織管理系統(tǒng)

(一)我國護理行政管理體制  我國護理行政管理體制近些年才逐步建立并完善，對改進護理管理工作起到了重要作用。

1．衛(wèi)生部護理管理機構  衛(wèi)生部醫(yī)政司設護理處，是衛(wèi)生部主管護理工作的職能機構。其主要職責和任務是：負責全國城鄉(xiāng)醫(yī)療機構制定和組織實施有關護理工作的政策、法規(guī)、人員編制、規(guī)劃、管理條例、工作制度、職責和技術質量標準等；配合教育、人事部門對護理教育、人事等進行管理；通過衛(wèi)生部護理中心，進行護理質量控制和技術指導、專業(yè)骨干培訓和國際合作交流。

2．各省、自治區(qū)、直轄市及下屬各級衛(wèi)生行政部門的護理管理機構  各�。ㄊ�)、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局)均有一名廳（局)長分管醫(yī)療護理工作。除個別省市外，地（市)以上衛(wèi)生廳（局)普遍在醫(yī)政處（科)配備一名具有一定臨床護理經驗和組織管理能力的中（或高)級技術職稱的護理人員全面負責本地區(qū)的護理管理，并根據(jù)需要和條件，配備適當?shù)闹�手。部分縣衛(wèi)生局也配備了專職護理管理干部。他們的職責和任務是：在各級主管護理工作的管理者領導下，根據(jù)實際情況，負責制定并組織貫徹護理工作的具體方針、政策、法規(guī)和護理技術標準；提出并實施發(fā)展規(guī)劃和工作計劃；檢查執(zhí)行情況；組織經驗交流；負責聽取護理工作匯報，研究解決存在問題；與中華護理學會各分會互相配合，加強護理專業(yè)指導和質量控制。

（二)醫(yī)院護理管理組織系統(tǒng)  我國醫(yī)院護理組織系統(tǒng)有過多次變更。五十年代初期，醫(yī)院實行科主任負責制，取消了護理部，削弱了對護理工作的領導；六十年代初期，總結了經驗教訓，恢復了護理部，加強了領導和管理；“文革”期間，護理部再度取消，嚴重影響了護理質量；直到1978年衛(wèi)生部發(fā)布《關于加強護理工作的意見》后才重新恢復；1986年衛(wèi)生部召開全國首屆護理工作會議，認真總結了經驗教訓，明確提出了護理管理體制只能加強，不能削弱的要求。會后衛(wèi)生部發(fā)布的《關于加強護理工作領導，理順管理體制的意見》，對醫(yī)院護理管理做出了“護理部垂直領導體制”的明確規(guī)定，隨之各地醫(yī)院逐步健全護理組織系統(tǒng)，進一步加強和改善了護理管理。

根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，醫(yī)院護理管理組織系統(tǒng)設置情況如下：

縣和縣以上醫(yī)院及300張床以上醫(yī)院都要設護理部，實行在分管醫(yī)療護理工作或專職護理副院長領導之下的護理部主任、科護士長、護士長三級負責制；300張床位以下醫(yī)院實行總護士長、護士長二級負責制，見圖4-3。

護理部主任或總護士長由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任。

（三)護理部的地位、作用與管理職能 

1．護理部的地位和作用  護理部是醫(yī)院的一個管理職能部門，是醫(yī)院護理指揮系統(tǒng)的中樞，在醫(yī)院管理中相對獨立，自成體系。護理部主任直接進入醫(yī)院領導層，參與整個醫(yī)院的管理活動，并具有相應的責任和權力。現(xiàn)在，護理部與醫(yī)院行政、醫(yī)務、醫(yī)技、后勤等部門處在并列的地位，相互配合共同完成醫(yī)療、護理、預防、教學、科研等工作。護理部在護理副院長或業(yè)務副院長的直接領導下負責計劃、組織、指揮、協(xié)調、控制全院的護理業(yè)務、行政管理、在職教育、科學研究等工作，在醫(yī)院護理全過程中始終起著主導作用。

2．護理部的管理職能  護理部在醫(yī)院管理中的地位決定了它的主要工作職能有：

（1)在院長、分管護理工作的副院長的領導下，負責全院護理工作，擬定護理工作的近、遠期計劃，具體組織實施，并定期進行檢查及總結。

（2)制訂全院護理管理標準，包括護理常規(guī)、質量標準、規(guī)章制度、工作職責、排班原則等，督促檢查各級護理人員的執(zhí)行情況。

（3)制訂護理技術操作規(guī)程和護理文書書寫標準（含護理病歷、各種記錄單、表格、交班報告等)，做好護理資料的登記工作。

（4)加強對護士長的領導與培養(yǎng)，提高她們的業(yè)務水平和管理能力，對重、危、難患者的護理過程進行技術指導。

（5)調配院內護理力量，合理使用護理人員，發(fā)揮護理人員的積極性；協(xié)調處理與科主任、醫(yī)技、后勤等部門的關系。

（6)負責全院護理人員的業(yè)務培訓、技術考核、教學、進修等工作，建立護士技術檔案；提出晉升、任免、獎懲意見；組織全院護理查房；領導護理人員學習先進護理經驗，積極鼓勵護理人員鉆研業(yè)務，有計劃地造就一支高素質的護理隊伍。

（7)負責領導護理科研工作，組織制定規(guī)劃，選定課題，提出措施，抓好落實；根據(jù)實際情況有計劃地開展護理新業(yè)務、新技術，不斷提高護理質量。

（8)組織護士長定期分析護理質量，采取措施減少護理差錯，嚴防護理事故發(fā)生，并負責護理方面的醫(yī)療糾紛與事故的處理。

（9)負責提出有關護理物品、儀器、設備等的增配意見。

（四)科室護理組織工作  根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，100張床位或三個護理單元以上的大科，以及三級醫(yī)院中任務繁重的手術室、急診科、門診部設科護士長，由護理部主任提名聘任。科護士長在護理部主任的領導下，全面負責所屬科室的護理管理工作。

護士長是醫(yī)院病房和其他基層單位（如門診、手術室、供應室、產房等)護理工作的管理者。病房護理管理實行護士長負責制，在護理部主任或（總護士長)、科護士長領導和科主任業(yè)務指導下進行工作，負責本病房的護理管理工作。

第三節(jié)  護理人員配備

一、護理人員的編配

人員編配是人力資源規(guī)劃的重要組成部分，包括依據(jù)工作性質和工作量確定護理人員的數(shù)量和質量，然后選擇合適的護理人員，充實到相應的崗位上，賦予其責權利。在這個過程中，管理者要遵循基本的編配原則，考慮影響編配的因素，掌握一定的編配方法。

（一)護理人員編配的基本原則  護理人員編配是指經過科學系統(tǒng)的方法，安排護理人員于組織中各護理崗位的工作過程，涉及組織結構、護理目標、崗位職能等因素。在護理人員編配中應遵循以下原則：

1．適應目標的原則  人員編配適應組織目標就是指所配置的護理人員在數(shù)量、質量、整體結構等方面，滿足護理服務對象的需要，利于組織目標的實現(xiàn)。人員編配的目的是為了實現(xiàn)組織的目標，所以適應和滿足組織目標對人員的需要是人員編配的首要原則。

2．合理結構的原則  人員編配過程中，不僅要看個人的素質和能力，還要特別注重整體和系統(tǒng)的效應，也只有這樣護理人員個人的潛能才可能在各崗位上發(fā)揮出來。編配過程中要考慮醫(yī)護比例、護理人員和床位比例，不同學歷、年齡護理人員的合理構成等。

3．責權利一致的原則  護理人員與崗位結合的同時，就意味著賦予其責權利。護理工作中各崗位職務的要求是護理人員的責任，即護理人員應當完成的任務，恰當?shù)臋嗬�使護理人員能主動實施工作計劃，擔當起所負的責任，同時，與責權相匹配的利益、待遇，也是必不可少的保障因素。因此，管理者在護理人員編配時要做到責權利三者統(tǒng)一。

4．動態(tài)發(fā)展的原則  合理的人員編配必然是動態(tài)的。隨著護理服務需求的變化，護理專業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生服務體制、政策等的改革，護理的組織目標在不斷發(fā)展變化，這就從客觀上要求人員編配應是動態(tài)的，同時，護理人員自身發(fā)展的需求變化，也使得人員流動成為編配的方式之一。因此，人員編配應有預見性，在發(fā)展中達到動態(tài)平衡。

（二)影響護理人員編配的因素  護理人員的編配總是在特定組織中，并且在一定環(huán)境下進行。管理者在遵循上述編配原則的基礎上，還要充分考慮影響編配的因素，才能使護理人員合理編配有基本的保證。影響編配的因素主要有以下幾方面：

1．服務需求  服務需求是影響編配的主要因素。隨著醫(yī)學和護理學的發(fā)展，護理服務范圍在擴大，服務內容在增加，服務需求在不斷發(fā)展變化，這就對護理人員的數(shù)量、素質兩個方面提出新的要求，管理者在護理人員編配時要充分考慮服務需求的變化。

2．人員素質  護理人員的素質包括職業(yè)道德素質、知識技能素質、心理素質和身體素質，這些都直接影響人員的編配。若護理人員訓練有素，能力強，并能充分發(fā)揮功能，可使編制少而精；反之，素質、能力與工作職責不相適宜，必然影響工作效率，人力需求就會增加。

3．管理因素  管理是使人、財、物發(fā)揮效能的基礎，人員編配的全過程都受管理因素的制約。從宏觀上國家的現(xiàn)行政策、制度影響編配，從微觀上護理管理者的組織、計劃、決策能力也影響編配。在國家政策允許范圍內，護理指揮系統(tǒng)科學的組織，合理的使用人力資源，才能提高工作效率。

4．環(huán)境條件  影響人員編配的環(huán)境可分為硬環(huán)境和軟環(huán)境。硬環(huán)境是指護理服務所需要的建筑、設施、設備、后勤保障等條件。如醫(yī)院建筑布局的分散與集中，工作條件自動化、現(xiàn)代化程度等。軟環(huán)境是指護理服務所面對的社會環(huán)境，包括服務對象的文化教育背景，經濟發(fā)展科技進步，醫(yī)院等衛(wèi)生服務部門的競爭等。

（三)護理人員編配方法  醫(yī)院是護理人員需求量最大的場所，編配方法多以醫(yī)院護理人員的編配為研究對象，現(xiàn)介紹以下幾種方法。

1．按衛(wèi)生部《編制原則》計算法  衛(wèi)生部1978年頒布了《關于縣及縣以上綜合醫(yī)院組織編制原則（試行)草案》（[78]衛(wèi)醫(yī)字第168號文件，簡稱《編制原則》)，對我國綜合醫(yī)院的組織機構和人員編制做了具體規(guī)定。

（1)《編制原則》規(guī)定綜合醫(yī)院床位與工作人員之比，按照醫(yī)院規(guī)模和所擔負的任務分為三類：

300張床位以下 1:1.30~1:1.40

300~450張床位 1:1.40~1:1.50

450張床位以上 1:1.60~1:1.70

（2)《編制原則》規(guī)定綜合醫(yī)院各類人員比例為：行政管理和工勤人員占總編制的28%~30%，其中行政管理人員占總編制8%~10%；衛(wèi)生技術人員占總編制的70%~72%，其中醫(yī)師占25%，護理人員占50%，其他衛(wèi)技人員占25%。

（3)《編制原則》規(guī)定病房和非病房護理人員編制為：

1)病房護理人員包括護士（含護師)和護理員。護士和護理員之比以3:1為宜。每名護理人員擔當?shù)牟〈补ぷ髁�，見�?-1。病房護理人員擔當?shù)墓ぷ髁坎话�括發(fā)藥和治療工作在內，發(fā)藥及治療工作每40~50床位配備護士3~4名。

4-1  每名護理人員擔當?shù)拇参还ぷ髁?/p>

2)非病房護理人員的編制為：

門診護理人員與門診醫(yī)師之比為1:2；

急診室護理人員與醫(yī)院總床位之比為1~1.5:100；

觀察室護理人員與觀察床之比為1:2~3；

注射室護理人員與病床之比為1.2~1.4:100；

住院處護理人員與病床之比為1~1.2:100；

嬰兒室護理人員與嬰兒床之比為1:3~6；

供應室護理人員與病床之比為2~2.5:100；

手術室護理人員與手術臺之比為2~3:1；

助產士與婦產科病床之比為1:8~10

病房和非病房各單位，每6名護理人員（助產士)增加替班1人。

3)護理管理系統(tǒng)的編制：300張床位以上的醫(yī)院設護理副院長，兼護理部主任1人，副主任2~3人；床位不足300張，但醫(yī)、教、研任務繁重的�？漆t(yī)院，設護理部主任1人，副主任1~2人；300張床位以下的醫(yī)院設總護士長1人；100張床位以上的科室設科護士長1人，門診部、急診室、手術室等任務重、工作量大的科室也各設科護士長1人。

《編制原則》目前仍是我國公立醫(yī)院進行人員編配必須遵循的準則，但是隨著科學技術的進步，醫(yī)院管理體制的改革，醫(yī)療保險制度的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務對各專業(yè)技術人員的需求有了新的變化，醫(yī)院如何使人員編配適應新形勢，提高服務質量值得進一步的探討。

2．按工作量計算法  按工作量計算法編配護理人員的計算公式很多，各有特點，但在實際應用中由于受到多種因素的影響，很難完全實施，本章簡要介紹以下方法。

 各級護理所需時間總和  

公式Ⅰ：應編護士數(shù)= ----------------------------- +   機動數(shù)

每名護士每天工作時間

例如某病房患者總數(shù)為40人，其中一級護理4人，二級護理12人，三級護理24人。根據(jù)江蘇省護理學會1980年護理工作量的測算結果，一級護理每名患者每日直接護理所需時間4.5小時，二級護理2.5小時，三級護理0.5小時。間接護理時數(shù)每一位患者每日約20分鐘。機動數(shù)一般按20%~25%計算。

4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3

應編護士數(shù)=---------------------------------------- ×(1+20%)

8

  = 11(人)

病房床位數(shù)×床位使用率×平均護理時數(shù)（分)

公式Ⅱ：應編護士數(shù)=-------------------------------------------------------- + 機動數(shù)

每名護士每天工作時間（分)

公式中：平均護理時數(shù)=各級患者護理時數(shù)的總和/該病房患者總數(shù)

占用床位數(shù) 

床位使用率= ---------- ----  ×100%   一般按93%計算

開放床位數(shù)

每名護士每天工作時間以有效服務時間計算，即除去法定公休和學習時間，一般按每名護士每天工作時間約400分鐘計算。

上述舉例按公式Ⅱ計算如下：

平均護理時數(shù) = （4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3)/40 = 1.83 （小時)

40×93%×110

應編護士數(shù)=------------ -----  × （1+20%)= 12.3 （人)

400

按工作量編配護理人員是一項復雜而具有科學性的工作，特別是開展整體護理后，如何計算護理人員的工作量，如何衡量心理護理、患者評估、健康教育等工作的所需時間等問題都有待在實踐中探索。

3．按“患者分類系統(tǒng)”確定護理人員方法  20世紀60年代以來，為科學量化護理人員的工作和患者護理等級，更恰當?shù)呐鋫淙肆�資源，國際上許多專家學者發(fā)展出各種不同的“患者分類系統(tǒng)”，即根據(jù)患者在特定時間內所需護理活動的多少為標準對患者予以分類。

（1)患者分類依據(jù)  20世紀50年代以來，護理專家提出了根據(jù)患者在特定時間內所需護理活動的多少為標準對患者予以分類的方法。通常依據(jù)患者所需要的護理活動，經過量化后分類，而量化是以每名患者每日所需護理時數(shù)而定。

（2)患者分類方法  分類方法有原型分類和因素分類，原型分類是按照患者身體、心理、社會功能不同，將患者分為不同的等級。如我國按原型分類將患者護理分為一、二、三級和特級。原型分類法簡便、省時、易掌握，但評定級別的信度不易一致。因素分類是將與護理有關的因素分為幾個大范圍，每個范圍包括一定的護理活動。這種方法通常使用患者分類量表對患者進行分類，而且各種量表制成計算機軟件，作為正確監(jiān)測和決定患者個別性護理需要的依據(jù)，可確定患者需要照顧的工作量及復雜性，從而對患者進行分類，也可以此計算護理人員的編制數(shù)。

（3)羅斯麥迪可斯量表－患者分類系統(tǒng)  羅斯麥迪可斯量表－患者分類系統(tǒng)（Rush Medicus Tool-patientClassification System RMT-PCS)，該量表是美國圣路加醫(yī)學中心與麥迪可斯計算機公司合作發(fā)展的軟件，至今已在美國幾百家醫(yī)院使用。下面依照姜小鷹主編的《護理管理學》介紹“羅斯麥迪可斯量表”。

表4-2是臺北榮民總醫(yī)院使用RMT-PCS量表的范例。此表建立在“患者情況”、“基本護理”、“治療護理”三大因素上。

表4-2 臺北榮民總醫(yī)院試用RMT-PCS量表之范例

此表為病人李四11月1日入院至11月4日出院之白班所需護理活動項目，以圈代表之。

榮民總醫(yī)院結合實際，將患者分為四類，護理活動從原表的37項修改為34項。表內各項護理活動均有其定義的標準，以保證每位護理人員使用時均按其統(tǒng)一標準確立患者的護理項目。如“大小便失禁或盜汗”適用于大小便失禁者，包括部位不易護理或常滲漏者的腸造瘺，但不包括已有導尿管的患者。也適用于嚴重盜汗的患者，或在高濕度氧氣帳內需要經常更換床單的患者（至少每班2次)，但不包含未經大小便訓練的嬰兒。

表內各項護理活動均做過工時測定，以了解各項活動平均需花費多少護理時數(shù)。在設計量表時，專家們共同擬訂出計算人力的方式，并按工時不同，將各項護理活動經量化確定“點數(shù)”，“點數(shù)”是由所需護理時數(shù)轉化而來的時間因素，如可將5分鐘確定為1點。

使用RMT-PCS量表，首先確定患者所需要護理活動項目，然后將各點數(shù)相加計算出總點數(shù)，按總點數(shù)將患者分為四類，見表4-3。

表4-3 患者分類表

在使用RMT-PCS量表之前，須了解下列有關名詞：

1)嚴重度指數(shù)：是依照患者所需護理時數(shù)多少與其他患者等級衡量后得到的指數(shù)�；颊邍乐囟戎笖�(shù)第一類患者定為0.5，第二類患者為1.0，第三類患者為2.5，第四類患者為5.0；即護理時數(shù)第一類患者最多需2小時，第二類患者最多需4小時，第三類患者最多需10小時，第四類患者需要10小時以上。

2)工作量指數(shù)：是將每一類患者人數(shù)乘以嚴重度指數(shù)所得之和為工作量指數(shù)。如某病房30位患者，其中第一類和第二類患者各10位，第三類患者8位，第四類患者2位，則：

工作量指數(shù)=10×0.5+10×1.0+8×2.5+2×5.0=45

3)平均患者嚴重度：平均患者嚴重度為工作量指數(shù)除以患者總數(shù)，如上例中工作量指數(shù)為45，患者總數(shù)為30人，則45除以30得1.5。依據(jù)RMT-PCS的分類，該病房患者的嚴重度在0.75~1.74之間，是屬于第二類的患者，即該病房30位患者雖有一到四種等級，但平均患者嚴重度說明患者平均為第二類患者。

羅斯麥迪可斯量表的應用：

1)了解患者的種類及護理工作量：護理人員每日上午10時以前須使用量表勾選患者所需護理活動項目，將項目和點數(shù)由錄入員輸入計算機，經計算得出每日每位患者所需的護理時數(shù)，即能計算出病房各級護理的患者數(shù)、護理工作量指數(shù)及患者的嚴重度，作為人力編制計算的依據(jù)。

2)預測每班分配多少比例的人力：可通過各班所需工時計算出來。如24小時內觀察，白班8小時患者所需護理時數(shù)為80小時，小夜班為48小時，大夜班為32小時，故24小時內共需160小時。依據(jù)工作量比例為10∶6∶4，因此，白班可按50%的人力配備，小夜班30%，大夜班20%。

3)能計算出每班需要多少人力：RMT-PCS是以各醫(yī)院每患者每日所需護理時數(shù)來計算所需護理總時數(shù)的。標準護理時數(shù)在各醫(yī)院是不同的，因為患者嚴重度不同，所需護理不同。

4)計算出總護理人力：計算總人力時應減除護理人員公休和假期的天數(shù)。即一年365天減去法定假日、公休假、平均病事假、在職學習日等，得出實際上班天數(shù)。以365日除以實際上班天數(shù)即為休假系數(shù)。

任何一個量表要達到一定的信度和效度才能合理應用�；颊叻诸惲勘碇忻恳豁椬o理活動所花費的時間是否正確，以及這些項目是否已包含了百分之百的直接護理和間接護理活動，均為建立此表時應重點研究的問題�？傊�，羅斯麥迪可斯量表在患者分類、測定護理工作量方面確有應用價值，值得國內同行結合國情加以研究。

二、護理人員的合理分工

護理人員的合理分工是保證實施組織管理的重要措施，分工合理就能充分調動每一個人的積極性，使人人按照組織目標進行工作，保證組織目標的實現(xiàn)。

(一)按職務分工  包括按行政管理職務和技術職務分工。行政管理職務包括護理副院長、護理部主任、副主任、科護士長、護士長。技術職務包括主任護師、副主任護師、主管護師、護師、護士。

(二)按護理方式分工  護理方式是指護理人員對服務對象進行護理的工作模式。不同的護理方式有不同的分工方法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進步和護理專業(yè)的發(fā)展，我國護理工作主要經歷了以下幾種護理方式：

1．個案護理  個案護理（casenursing)是指由一名護理人員負責一個或幾個患者的全部護理。在醫(yī)院中這種方式多用于護士長安排護士專門負責病情較重的患者的護理，也有患者聘請?zhí)刈o給予醫(yī)學三基完全照顧。這種方式的優(yōu)點是：護士可以和患者直接交流，護患關系融洽；負責護士有一定的自主權，可以把護理內容和護理方法協(xié)調得更好；易明確責任、任務，有利于保證工作質量；護士的工作責任心較強。其缺點是：需要人力多，花費大。

2．功能制護理  功能制護理（functional nursing)是以工作為中心進行崗位分工，如護理分工有治療護士、藥療護士、生活護理護士等，對患者的護理工作是由各崗位護理人員相互協(xié)作共同完成，護士按操作規(guī)程和工作標準工作，較少考慮患者的心理因素及管理等有關問題。這種護理方式的優(yōu)點是：節(jié)約人力和經費，節(jié)省時間；護理人員操作熟練周期短，任務明確便于組織工作；單元護理患者所需器械較少。該方式的缺點是：護理人員對患者缺乏整體性了解，易忽視心理、精神、社會等因素對患者的影響；對患者護理的連續(xù)性較差；機械性、重復性的護理工作較多，不易發(fā)揮護理人員的創(chuàng)造性和主動性。

3．小組護理  小組護理（teamnursing)是指由一組護士負責一組患者的護理。小組一般由3~4名護理人員組成，負責若干名患者的護理。小組負責人要有一定的管理經驗和較強的技能，小組成員可由護師、護士、護理員組成。這種護理方式的優(yōu)點是：護理人員的責任心較強，對患者的情況掌握較全面，可以由小組根據(jù)患者情況制定護理計劃，并合理協(xié)調實施。這種護理方式的缺點是：需較多的人力和設備；對患者的護理仍不夠全面。

4．責任制護理  責任制護理（primary nursing)是在生物－心理－社會醫(yī)學模式影響下產生的一種新的護理方式。這種護理方式強調以患者為中心，由責任護士按護理程序為患者提供身心護理方案，患者可以得到整體、連續(xù)、協(xié)調、個別性的護理。在責任制護理中，責任護士是主體，可直接向醫(yī)生報告工作，并與其他醫(yī)務人員、家屬等溝通。一般一名責任護士負責3~6名患者，8小時在班，24小時負責，當責任護士不在班時，由輔助護士代為負責。這種護理方式的優(yōu)點是：護理人員的責任感增強，處理患者問題更直接迅速；護理工作的連續(xù)性、整體性加強。這種護理方式的缺點是：人力、物力需求增多，經費消耗大，常受編制、人員素質等方面的限制。

5．整體護理  整體護理（holismnursing care)是近年發(fā)展起來的一種護理方式，是以人為中心，以現(xiàn)代護理觀為指導，以護理程序為核心為服務對象提供系統(tǒng)的整體護理。其體系包括護理哲理、護理程序、護士職責與行為評價、患者入院及住院評價、患者標準護理計劃及標準護理教育計劃、護理記錄和護理品質保證等內容。這種護理方式的優(yōu)點是：整體護理采取較為靈活的分工方式，每班將患者分配給護士負責，班與班之間通過護理表格緊密銜接，從而實現(xiàn)24小時的連續(xù)負責；整體護理要求護士嚴格按照護理程序工作，使護理工作評價標準和護理人員職責管理更加規(guī)范化、具體化；整體護理更加注重人的整體性，護患關系、醫(yī)護關系得到良好發(fā)展，患者得到包括生理、心理、社會、精神、文化多方面的護理服務及健康教育。這種護理方式的不足基本同責任制護理。

以上各種分工方式各有其理論原則和適用性，在實際工作中，應根據(jù)所在單位的性質、人員、經費及患者等具體情況選擇。

(三)合理排班  護理工作中的排班問題是護理人員分工的具體體現(xiàn)，也是護理管理者的基本管理職能。

1．排班原則  護理排班的方法可因護理分工方式不同而異，但應遵循的原則基本是一致的，主要原則如下。

（1)護理排班以患者的護理需要為中心，適應護理工作連續(xù)性，24小時不間斷的特點，合理有效地安排人力，護、教、研等統(tǒng)籌兼顧。

（2)掌握護理工作規(guī)律，分清主次緩急，合理搭配各層次人員，使工作互不重疊、互不干擾，既能保證重點，又能照顧一般。

（3)保持各班工作量的均衡，按工作量安排人力，使人人充分發(fā)揮效能。

（4)護理排班方式應相對穩(wěn)定，有計劃，又有彈性，常備機動人員，以便隨時調配。

2．排班類型  依照排班權力的歸屬分為三種：

（1)集權式排班：由護理部負責排班。這種排班能使排班者了解護理人員的整體情況，隨時調整各單位的人數(shù)，避免忙閑不均，比較客觀、公平的安排人力。但是這種方式沒有顧及護理人員的個別需要，易降低工作士氣或不能真正了解各單位的需求，而且這種方式否認了護士長的排班權力。

（2)分權式排班：由護士長排班。這種排班方式使基層護理管理者在充分了解本單位的人力需求基礎上，依據(jù)患者的需要，合理考慮護理人員的愿望和特殊要求，作有效的安排。但這種方式因護士長的職責范圍限制，無法在更大范圍內靈活運用人力資源，會較多地遇到護理人員的數(shù)量、質量與工作的矛盾。

（3)自我排班：由護理人員自行排班。國外學者認為自我排班是護理管理者激勵下屬自主性與工作滿意度最有效的方法之一。這種方式可以增強向心力，改善護理管理者和護理人員的合作關系，提高工作自覺性。同時，可以節(jié)省護理管理者的排班時間。但是，自我排班前要先擬訂排班規(guī)則，要以患者的需要和有效高質量的護理工作為前提，然后再給予護理人員充分的自主。

【實例分析】

下面這一事件發(fā)生在某醫(yī)院。護士長張寧給醫(yī)院的院長李偉博士打來電話，要求立即做出一項新的人事安排。從張寧的急切聲音中，李偉能感覺得到發(fā)生了什么事。他告訴她馬上過來見他。大約5分鐘后，張寧走進了李偉的辦公室，遞給他一封辭職信。

“李院長，我再也干不下去了，” 她開始申述；“我在產科當護士長已經四個月了，我簡直干不下去了，我有兩個上司，每個人都有不同的要求，都要求優(yōu)先處理。要知道，我只是一個凡人。我已經盡最大的努力適應這種工作，但看來這是不可能的。讓我舉個例子吧。請相信我，這是一件平平常常的事，像這樣的事情，每天都在發(fā)生。

“昨天早上7：45我來到辦公室就發(fā)現(xiàn)桌上留了張紙條，是護理部主任給我的。她告訴我，她上午10點鐘需要一份床位利用情況報告，供她下午使用。我知道，這樣一份報告至少要花一個半小時才能寫出來。30分鐘以后，科護士長（張寧的直接主管)走進來問我為什么我的兩位護士不在班上。我告訴她外科主任從我這里要走了她們兩位，說是急診外科手術正缺人手，需要借用一下。我告訴她，我也反對過，但外科主任堅持說只能這么辦。你猜，科護士長說什么? 她叫我立即讓這些護士回到產科。她還說，一個小時以后，她會回來檢查我是否把這事辦好了! 我跟你說，李院長，這種事情每天都發(fā)生好幾次的。一家醫(yī)院就只能這樣運作嗎?”

問題：

1．這家醫(yī)院的正式指揮鏈是怎樣的?

2．有人越權指揮了嗎?

3．李偉院長能做些什么改進現(xiàn)狀?

4．“醫(yī)院的結構并沒有問題。問題在于，張寧不是一個有效的管理者。”對此，你是贊同還是不贊同? 提出你的理由。

5．張寧可以利用哪些權力基礎來使自己更好地處理沖突的要求?

【參考文獻】

1  楊文士，李曉光.  管理學基礎. 北京：中國財政經濟出版社，1999

2  徐國華，趙平.  管理學. 北京:清華大學出版社,1997

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4  姜小鷹主編.護理管理學.北京：上海科技出版社，2001

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10  楊英覺主編.組織與管理概論.北京:經濟科學出版社,2000

  （曹楓林)