口腔正畸-實驗指導

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實習一正畸病人的初診檢查

牙頜畸形的檢查著重在檢查牙、頜、面等組織的畸形表現(xiàn)等。

一、檢查及填寫病歷的方法：病歷是對疾病檢查及治療的依據(jù)。要求在填寫病歷時，必

需嚴肅認真，做到精確完善。

（一)一般記載：包括門診號、本科號數(shù)（記存模型號、檢查日期、檢查人、姓名、年齡（實

足年齡和出生日期)、性別、籍貫、職業(yè)、通訊處等)。

（二)主訴：病人來診的主要目的或要求。

（三)牙、牙合：

1．牙牙合的類型：

乳牙牙合（D)

替牙牙合（M)

恒牙牙合（P)

2.后牙關(guān)系牙合：主要記載▲⁶₆┿⁶6，^v_v┿_vv牙合關(guān)系。

3.牙齒：

牙齒位置異常：唇頰向、舌腭向、近中、遠中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、斜軸等。

牙齒發(fā)育異常：包括牙齒萌出、數(shù)目、形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常情況。

4.牙弓形態(tài)異常：如牙弓狹窄、V字型牙弓、鞍狀牙弓、有空隙的牙弓（牙列稀疏)、擁擠的牙弓、腭蓋高拱等。

5.上下牙弓關(guān)系異常：

1)近遠中關(guān)系異常：如近中錯牙合、遠中錯牙合、雙牙弓前突等的程度。

2)垂直關(guān)系異常：如深覆牙合、開牙合等的程度。

3)水平關(guān)系異常：如交叉牙合、后牙對牙合、后牙反牙合、后牙深覆蓋、后牙鎖牙合（正鎖牙合、

反鎖牙合)。

6.其他：齲齒；牙周病；齦炎；粘膜病；舌異常；唇舌系帶異常；舌、腭扁桃體、腺樣體異常等。

（四)頜部：

1．頜體：頜前突或后縮；下頜前突或后縮；小頜畸形；下頜體過度發(fā)育，下頜升支短，下頜角鈍或銳；上頜或下頜左右發(fā)育不對稱等。

2.齒槽座：豐滿、欠豐滿、凹陷。

3.其他：顳頜關(guān)節(jié)情況、腭裂。

（五)面部（包括外形及肌緊張力異常)：面部左右不對稱，面部捏縮（常伴有牙齒重度擁擠)、開唇露齒、上唇短縮、下唇翻卷、下唇因素、唇裂、面中1/3和面下1/3的發(fā)育情況，比例等。

（六)健康情況（過去與現(xiàn)在)

1.既往史：過去曾患過哪些重大的全身性疾病，牙齒生長脫落及齲患情況，鼻呼吸道

情況，哺乳情況，曾有哪些不良習慣等。

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   2.目前健康情況：目前患有哪些全身性疾病、鼻呼吸道通暢情況，經(jīng)常有哪些不良習

慣。全身生長發(fā)育情況（必要時測身高體重)。

   （七)家族歷史：了解祖代，父母代及兄弟姐妹牙頜情況及其他遺傳性疾病。

   （八)特殊檢查：

   1.記存模型：用于在口外詳細觀察，對比牙牙合情況、進行牙弓測量、牙排列實驗等。

2.面部照相：臨床常用正面像、側(cè)面像、牙牙合像等。

   3. X線照相：正畸常用的檢查方法如下：

  1)牙片（口內(nèi)片)

①根尖片：適于檢查牙體、牙周及根端病變。

②牙合翼片：主要顯示上下牙的冠部、早期牙槽突的變化等。

③牙牙合片：用于正畸主要檢查錯位牙及額外牙的定位。

   2)口外片：

①▲⁸₈┿₈8口外片（部分下頜骨側(cè)位片)

②顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位（薛氏位)開閉口X光片：以同樣位置攝取兩側(cè)開、閉口位各一張。

主要顯示關(guān)節(jié)骨面的整齊性。關(guān)節(jié)間隙的大小、髁狀突運動的情況等。

③下頜骨開口后前位

｝主要用于診斷面部左右不對稱，髁突良性肥大等。

④下頜升支側(cè)位（斷層))

⑤全口曲面斷層X光片

⑥頭顱側(cè)位X光片（定位片)

（九)診斷（詳見實習二)

（十)因素機制：可能分析出的因素及機制，詳細寫清。

（十一)矯治設(shè)計：先寫設(shè)計日期，設(shè)計中說明矯治目的，矯正方法及步驟，是否拔牙，

估計大概需要的療程，劃出矯正器的圖樣，圖上注明矯正器的費用，設(shè)計日期，設(shè)計人簽

字。

更改設(shè)計：注明更改日期，改設(shè)計的原因，重新設(shè)計，目的性及所需解決的各項問題，

并附矯正器詳細設(shè)計圖，圖上注明矯正器的費用，設(shè)計日期，設(shè)計人簽字。

（十二)工作日志：

1.初診病人：記錄當日所做的工作內(nèi)容。

2.復診病人：

1)情況：檢查牙齒松動情況，有無創(chuàng)傷牙牙合，軟組織有無炎癥、齲有無發(fā)生，矯治效果，

支抗牙是否移動，髁頜關(guān)節(jié)情況，活動矯正器固位情況。固定矯正器有無帶環(huán)脫落等，均需

詳細記于病歷中。

2)處理：當日對患兒進行的治療工作及患者回家如何進行戴用矯正器的意見或觀察

期應(yīng)注意事項等。

（十三)填寫正畸治療卡片：

1.一般記載：卡片編號、模型號、初診日期、年齡、門診號、姓名、性別。

2.診斷：用紅筆填寫毛氏分類和安氏分類符號。如毛I"安I。

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   3.癥狀：牙牙合的類型、開牙合、頜面的畸形表現(xiàn)。

   4.機制因素：可能分析出的因素及機制。

   5.治療設(shè)計：簡要記錄矯治設(shè)計。

   6.特殊記錄：如X光片號、照相號等。

   7.矯治過程：摘要記載開始矯治、治療過程和矯治完成的主要情況。

8.教學價值：填寫醫(yī)師簽名，填寫日期。

實習二錯牙合畸形的診斷

   一、牙頜畸形的檢查：

   （一)牙牙合的類型：

   1．乳牙牙合：3_7歲

   2．替牙牙合：7--72歲

   3．恒牙牙合：12歲以后

   （二)后牙的牙合關(guān)系：

  主要通過檢查上下牙列咬合時的▲⁶₆┿⁶6，^v_v┿_vv的關(guān)系。有3種：

1.中性牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上頜第一恒磨牙（或上第二乳磨牙)的近中頰尖對著下第一恒

磨牙（或下第二乳磨牙)的近中頰溝。

2.近中牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙的遠中頰尖相對。

為開始的近中牙合，此時，下牙弓向前。如果表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖咬在下頜第

一、第二恒磨牙之間，為完全的近中錯牙合關(guān)系。

3.遠中牙合關(guān)系：表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙的近中頰尖相對，

為開始的遠中牙合，此時下牙弓向后。如果表現(xiàn)為上第一恒磨牙的近中頰尖咬在下第一恒

磨牙與第二雙尖牙之間，為完全的遠中牙合。

（三)牙齒的異常：

1.個別牙齒發(fā)育異常：包括牙齒的萌出、數(shù)目，形態(tài)等異常。

2.個別牙齒位置異常：可有九種表現(xiàn)：唇向、舌向、近中、遠中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、

斜軸。

（四)牙弓形態(tài)異常：牙弓狹窄、牙列稀疏、牙齒擁擠、腭蓋高拱等。

（五)上下牙弓關(guān)系異常：有以下三種表現(xiàn)：

1.長度不調(diào)：

①近遠中關(guān)系異常：如近中錯牙合及遠中錯牙合。

②雙牙弓前突

2.高度不調(diào)：

可表現(xiàn)為前牙深覆牙合或開牙合。

3.寬度不調(diào)：

可表現(xiàn)為后牙反牙合或深覆蓋、正鎖牙合。

（六)其它：齲齒、牙周病等。

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二、頜骨

（一)頜骨體：有無上頜前突或上頜后縮、下頜前突或下頜后縮及前頜骨發(fā)育不足。

（二)齒槽座：豐滿、欠豐滿。

（三)面部可表現(xiàn)為左右不對稱，開唇露齒，上唇翻卷，面下1/3過短或過長。

三、牙頜畸形的診斷：常用的有兩種方法

（一)毛氏錯牙合分類：1959年毛燮均以錯牙合畸形的機制、癥狀、矯治三者結(jié)合為基礎(chǔ)，提出了一個新分類法以后，我們診室至今一直使用分類法。對臨床分析病例，確定治療計劃及臨床科研統(tǒng)計工作都起了很大作用。

I、牙量骨量不調(diào)

  I¹牙量相對大，骨量相對小：表現(xiàn)牙齒擁擠錯位。

  I ²骨量相對大，牙量相對�。罕憩F(xiàn)有牙間隙。

II、長度不調(diào)，即近遠中關(guān)系不調(diào)。

  II¹ 近中錯牙合：后牙為近中錯牙合，前牙為對牙合或反牙合、頦部前突。

  II²遠中錯牙合：后牙為遠中錯牙合，前牙表現(xiàn)深覆蓋或閉鎖牙合、頦部后縮。

  II³后牙中性牙合，前牙反牙合。

  II⁴后牙中性牙合，前牙深覆蓋。

  II⁵雙頜前突：雙頜或雙牙弓前突。

   Ⅲ、寬度不調(diào)：

  Ⅲ¹上牙弓寬于下牙弓：表現(xiàn)后牙深覆蓋或正鎖牙合。

  Ⅲ²上牙弓窄于下牙弓：表現(xiàn)后牙對牙合、反牙合或反鎖牙合。

  Ⅲ³上下牙弓狹窄

   Ⅳ、高度不調(diào)。

  Ⅳ¹前牙深覆牙合，可能表現(xiàn)面部下1/3過低。

  Ⅳ²前牙開牙合，可能表現(xiàn)面部下1/3過高。

V、個別牙齒錯位：個別牙齒錯位，一般錯位表現(xiàn)有舌向、唇（頰)向、近中、遠中、高位、低位、轉(zhuǎn)位、易位、斜軸等，有時幾種情況同時出現(xiàn)。

VI、其他：包括一切無法歸入以上5類的、臨床上不多見的錯牙合畸形。

（二)安氏錯牙合分類.  1899年(Angle)安氏認為上頜骨固定在頭顱上，不會發(fā)生錯位，

上第一恒磨牙生長在頜骨上，位置必須恒定。全口牙齒的咬合關(guān)系應(yīng)以上第一恒磨牙為標

準，稱為“牙合的鎖鑰”根據(jù)這種理論，斷定所有的近、遠中錯牙合關(guān)系，都是由于下頜錯位所造成。

安氏將錯牙合分為三類：

   I．中性錯牙合：上下頜骨及牙弓的近、遠中關(guān)系正常，即當正中牙合位時，上第一恒磨牙的近中頰尖咬合于下第一恒磨牙的近中頰溝內(nèi)。若全口牙齒無一錯位者，稱為正常牙合，若有錯位者，則稱為第一類錯牙合。

伴隨第一類錯牙合而出現(xiàn)者，可能有前牙擁擠，上頜前突，雙頜前突，前牙反牙合、后牙頰舌向錯位。

II、遠中錯牙合：下牙弓及下頜體處于遠中位置，若較上頜后退1/4個磨牙或半個雙尖

牙的距離，即上下第一恒磨牙的近中頰尖相對時，是開始的遠中錯牙合關(guān)系。若下第一磨牙

再向后退，以至于上第一磨牙的近中頰尖咬合于下第一磨牙與第二雙尖牙之間，則是完全

的遠中錯牙合關(guān)系。

  II¹第一分類：在遠中錯牙合關(guān)系之外，加以上頜切牙的唇向傾斜。

  II²第二分類：在遠中錯牙合關(guān)系之外，加以上頜切牙的舌向傾斜。

  II^1s第二分類，亞類：只是單側(cè)的遠中錯牙合，他側(cè)為中性牙合、伴隨II¹而出現(xiàn)

者，可能有深覆蓋、深覆牙合，上唇發(fā)育不足，開唇露齒，口呼吸等。伴隨II²而出現(xiàn)者，可能有深復牙合、閉鎖牙合。  

III、近中錯牙合：下齒弓及下頜體處于近中位置。若較上頜前移1/4個磨牙或半個雙尖

牙的距離，即上第一恒磨牙的近中頰尖與下第一恒磨牙遠中頰尖相對時，是開始的近中錯

牙合關(guān)系，若下第一磨牙再向近中移位；以至于上頜第一磨牙的近中頰尖咬合在第一、第二

磨牙之間，則是完全的近中錯牙合關(guān)系。

   III^s、第三類、亞類：為單側(cè)的近中錯牙合。伴隨第一類錯牙合而出現(xiàn)者，可能有前牙的對牙合或反牙合。

實習三錯牙合畸形的早期矯治及各類矯治器

一、破除不良習慣：

吐舌、吮指、咬唇、吮物、口呼吸等不良習慣可以造成開牙合，腭蓋高拱，牙弓狹窄、上頜前突、下頜后縮等各種畸形。因此，早期發(fā)現(xiàn)并去除兒童各種不良習慣可以預防牙、牙合頜面畸形的發(fā)生。有些不良習慣在五、六歲以前破除，所造成的畸形可自行消除。

如：舌刺—破除吐舌習慣。

  腭簍、手套—破除吮拇習慣。

  唇擋絲—破除咬下唇習慣。

  橡皮口罩、前庭盾一一破除口呼吸習慣。

二、乳牙早失的處理：’

乳牙早失后首先應(yīng)照X光片了解是否有恒牙胚、恒牙胚發(fā)育如何，若恒牙胚先天缺失則應(yīng)根據(jù)全口的牙周情況決定進行消失缺隙的矯治設(shè)計或進行修復治療。若恒牙胚發(fā)育良好則可以暫行觀察，至發(fā)現(xiàn)缺隙已減少1／3時，才進行保持。缺隙保持器須戴至恒牙萌出為止。^v_v┿_vv▲早失容易影響第一恒磨牙的建牙合，須從速保持缺隙防止第一恒磨牙前移，而保存其中性牙合關(guān)系。

缺隙保持器應(yīng)該具備的性能：

1.保持缺隙的遠、近中距離。

2.不防礙牙齒及齒槽骨高度的增加。

3.不妨礙恒牙的萌出。

4.使缺陷有適當齒槽的增長而和向近遠中開展的可能性。

5.保留個別牙齒的功能性運動。

個別乳牙早失多用絲圈式缺隙保持器。

第二乳磨牙早失第一恒磨牙未萌、將萌或初萌時可用導萌式缺隙保持器。

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多數(shù)乳牙早失時可用預防性舌弓和功能性缺隙保持器。

三、恒牙早萌的處理：

若恒牙冠過早外萌而根發(fā)育未全形成時，若任其冠部完全萌出，則是一個無根之牙，終久必因外力或感染而脫落。在此種情況下可在缺隙保持器上過早外萌的牙冠牙合面加一阻萌絲，阻萌金屬（或塑膠)牙合面而阻止早萌牙冠繼續(xù)外萌。阻萌絲與牙面之間，須勤刷洗，以免齲蝕；最好再加以涂氟處理，至根部已發(fā)育形成一半以上時，可拆去保持器而讓恒牙繼續(xù)萌出。

四、乳牙滯留的處理：

乳牙滯留的主要原因為牙根吸收不完全或完全不吸收。其繼替之恒牙可能被阻埋伏，可能錯位萌出。因此要照X光片檢查滯留乳牙的原因，首先去除病因并檢查有無繼替恒牙。若有繼替恒牙，恒牙牙根發(fā)育已超過1/2,而且與繼替牙同組之恒牙都已萌出，則應(yīng)將滯留乳牙拔去，以便繼替牙萌出。若無繼替恒牙，可保留乳牙至其已行脫落時，修復其缺隙；但若此乳牙阻擋著第一恒磨牙的調(diào)位，則當及時拔除；又若鄰近之恒牙有擁擠現(xiàn)象。可考慮拔除此牙以其缺隙提供擁擠恒牙調(diào)位之用。

五、前牙反牙合的簡易矯治。

1.乳尖牙磨耗不足的處理：乳尖牙磨耗不足可能發(fā)生過早接觸而引起假性下頜前突前牙反牙合或交叉性咬合。在這種情況下，可調(diào)磨上下乳尖牙，消除其過早接觸。下頜可能自行后退至中性牙合位，前牙反牙合或交叉性咬合亦可消失。

2.個別前牙反牙合的矯治：個別上切牙為單純性的舌向錯位，其唇側(cè)有足夠的空間可以供其排入正常位置者。

   ①個別牙反牙合的反覆牙合淺時，可教患者用咬撬法矯正：用木質(zhì)壓舌板或竹片制成小板（厚約3mm，寬約8mm，長約150mm，便于手持并比反牙合牙稍窄即可)。使患兒稍張開上下前牙，將小木板的一端放在錯位上前牙的舌面與對牙合前牙的切緣之間，另一端用右手拇指向前握持、以下牙切緣和右手拇指為支點用手加力下壓，并作咬合動作，以錯位牙唇牙齦稍變白為度患兒亦覺牙齒發(fā)脹，每次撬20-30下，每日3次左右，如果患者認真練習，2--3周內(nèi)即可達到矯治目的。

   ②個別牙反牙合的反覆牙合較深，可用冠狀導板矯治。其制作法是，在反牙合牙的冠部作一帶環(huán)，在帶環(huán)之舌側(cè)焊接一個約45^o的斜面導板，使其伸出切緣約5mm。當咬合時，下牙咬于導板之舌面上，而產(chǎn)生將反牙合牙向唇側(cè)推出來的力量。約2-3周可達到矯正反牙合的目的。

   ③頭帽頦兜矯正器：凡顏面和頜骨畸形較明顯的下頜前突患者均可使用。大多與上述矯正器配牙合使用，當乳前牙淺反牙合時可磨乳前牙切緣和牙尖解除反牙合關(guān)系后，用頭帽頦兜即可完成反牙合的矯治工作，用2-3層寬3-3. 5cm的布帶制作頭帽，用2-3層布縫制頦兜，用橡皮圈或松緊帶進行牽引拉下頜向后，使下頜角變銳并抑制下頜的過度發(fā)育，一般在晚間睡時戴用，白天能戴用更好。

   六、肌能矯治法：

   主要適用于兒童，訓練加強面頜肌肉的功能以矯正牙合畸形或與矯正器配合使用，其優(yōu)點是即可矯治錯牙合，加強肌肉功能，而且在矯治完成后，只需要短期保持，或不需要保持。肌能訓練的原則是作肌肉在生理范圍內(nèi)達到最大限度的收縮，肌肉收縮要緩慢而持續(xù)、有規(guī)律地進行，休息時間應(yīng)等于收縮時間。反復多次，直到感覺肌肉疲勞為止。

1.唇肌訓練（以口輪匝肌為主)：用于唇功能不全面表現(xiàn)開唇露齒者。以牙弓不太突，覆蓋不太大而開唇露齒者為適用。若牙弓前突太甚，唇十分困難時必須先減少牙弓的突度以后才能開始唇肌訓練。訓練時要使下唇松馳，用拇指、食指緊握頰部，借以固定下唇使其不動。上唇用力向下伸展閉合上下唇，松馳上下唇；如此反復練習20^-30遍至肌肉感覺疲乏為止，每日練3-4次。用吹口哨、吹蕭、吹笛、發(fā)“Y”音，含漱熱鹽水、帶唇擋、帶前庭盾等方法亦可訓練唇肌。

2.翼外肌的訓練：用于翼外肌力弱而造成的遠中錯牙合。在進行訓練以前，要檢查上下牙弓的牙合關(guān)系。上前牙若有個別牙舌向錯位，障礙下頜前伸時，應(yīng)先矯正錯位牙。上下牙弓的寬度也要配合適宜，下頜前伸至中性牙合位時，后牙應(yīng)有正常的咬合關(guān)系。上牙弓寬度如不夠，應(yīng)先開展上牙弓的寬度，然后再訓練翼外肌。訓練時教患者前伸下頜，將下切牙伸出上切牙的唇側(cè)以外稍停留一會兒。然后緩緩退回至中前性位為止，不可再往后退。如此反復，直至肌肉感到疲乏為止。每日可練習3-4次。久之肌力就會加強，下頜關(guān)節(jié)也會相應(yīng)地發(fā)生生理的調(diào)整，中性牙合位即可建立穩(wěn)固。在訓練過程中教患者堅持在中性牙合位上咀嚼食物的，收獲更快。

3.嚼肌、顳肌的訓練：這種訓練在矯治上最有效力。對于各種錯牙合的矯治，大都可以配合使用，有促進發(fā)育之效，上下頜弓都可適應(yīng)增長。也可以用來矯治遠中錯牙合，或用為遠中錯牙合矯治以后的保持方法。

4.舌肌的訓練：患兒學會了嚼肌、頦肌訓練以后，再教以舌肌的訓練法。在舌肌的練習中，同時也可練習與下頜發(fā)育有關(guān)的其他肌肉，如頜下諸肌等。當患兒作嚼肌、頦肌練習時，應(yīng)將舌尖部及舌側(cè)部放平在下牙弓舌側(cè)的齡肉上，每當嚼肌、頦肌收縮時，同時使舌尖部用力壓迫下頜前部的牙槽，使舌的側(cè)部用力壓迫下頜兩側(cè)的牙槽。這種練習不但能促進下頜弓的擴張，同時也能使舌體習慣于正常位置，借以矯正舌的不良習慣。對下頜前突、前牙、后牙反牙合或巨舌癥患者忌用。

七、拔牙矯治法：

1.多生牙的處理：多生牙常有牙體畸形，占據(jù)了牙弓內(nèi)的空間而使正常牙齒錯位，因此，應(yīng)該及早拔除。但若多生牙形態(tài)正常，位置正常，又未引起其他牙齒錯位，則應(yīng)該保留。

 2.順序拔牙法：當兒童替換切牙時，恒切牙呈嚴重擁擠或前突時，擁擠的側(cè)切牙常位于牙列較遠的舌側(cè)萌出并與中切牙重疊，牙槽突不發(fā)育，家庭中又有嚴重擁擠或前突的遺傳畸形，則可估計到這部分兒童的牙槽將來不可能發(fā)展到使全數(shù)的牙齒排列整齊。在這種情況下，就須用減數(shù)矯治的方法。順序的拔的目的是減少牙數(shù)，而在牙弓與頜骨、肌肉之間建立和諧的平衡關(guān)系。此法主要用于中性牙合有擁擠錯位者，可配合使用于遠中錯牙合的矯治中。在采用順序拔牙法以前，必須診斷明確，在采用此法過程中，必須嚴密觀察，必要時可以用矯正器輔助。

步驟：拔除尖牙目的在于讓側(cè)切牙正常萌出。同時，中切牙也可能進一步調(diào)位。拔除第一乳磨牙約在9-10歲間進行，因₃┿₃萌出較早，應(yīng)該相應(yīng)地早拔▲_Ⅵ┿_Ⅵ，讓₄┿₄快些萌出，以便拔除。拔除正在萌出的第一雙尖牙。在進行這一步之前，所有的診斷資料，必須再進行分析一遍，了解是否有恒牙先天缺失。四個在發(fā)育中的第三磨牙，必須檢查。有時四個第三磨牙先天缺失，可能不需拔▲⁴₄┿₄4只拔上頜一個雙尖牙下頜一個中切牙是有足夠空間，用以解決擁擠問題。拔除米▲⁴₄┿₄4的目的，是讓▲³₃┿₃3萌入拔牙遺隙之內(nèi)，在上頜，常常能按計劃進行成功。但下頜₃┿₃常常先▲⁴₄┿₄4而萌出，因此應(yīng)該及早拔出未萌出的₄┿₄以免₃┿₃向近中唇向錯位萌出。有時需要拔除_Ⅲ┿_Ⅲ，以解除▲⁴₄┿₄4萌出的障礙，有時需要用矯正器防止▲⁶₆┿₆6向近中移位。要嚴密觀察發(fā)育情況，過三個月復查一次。

八、其他：

唇系帶的修整術(shù)可使附麗過低或過長的唇系帶引起的中切牙間隙自行閉合，埋伏牙的助萌法是手術(shù)暴露后，將埋伏牙用矯正器牽引到牙列內(nèi)。

4.在有咬合接觸的后牙上做牙合墊進行壓低，在開牙合牙的舌側(cè)放舌刺防止吐舌習慣并有利于開牙合的牙齒繼續(xù)萌長。

5.利用頭帽頦兜進行垂直牽引使頦部向上、兩側(cè)下頜角變銳，刺激下頜髁突生長中心促進下頜升支高度的發(fā)育。以利于開牙合并下頜骨畸形的矯治。

6.患者年齡較大、開牙合畸形嚴重者需外科頜骨手術(shù)為主配合矯正器進行矯治。

N3. 頜間高度不足而覆牙合正常，表現(xiàn)面部下1/3顯低。主要機制為前后牙牙槽都過低。

矯治：

1.在兒童時期：可試用肌能訓練矯治法。加強營養(yǎng)及咀嚼功能，以促進牙槽的發(fā)育。

2.年齡較大，若因面部下1/3過低嚴重影響美觀時，可在顳頜關(guān)節(jié)能適應(yīng)的情況下用牙合墊高咬合，盡量恢復面部下1/3的正常高度。

   實習四 醫(yī).學全在線活動矯治器的制作（一)

一、雙曲舌簧：

1.形狀、位置及作用：

用以矯治前牙及后牙的舌向錯位。打開雙曲可推錯位牙向唇、頰側(cè)移動。

2.制用：

用0. 5-0. 7mm不銹鋼絲彎制。AB段一般和舌面頸部一致，AB段的長度要比被矯治牙的近遠中寬度稍短，其游離端一般指向近中（當該牙的某端舌向錯位嚴重時，則舌簧的AB段尖端指向錯位嚴重的一側(cè))，舌簧BC段長度等于AB段，舌簧AB.BC.CD三段應(yīng)相互平行，且在同一平面內(nèi)，此平面與牙長軸垂直，舌簧的CD段等于BC段的1／2，舌簧連接體應(yīng)與粘膜相適應(yīng)，與組織面相距0. 5rnm o末端變成小圈，2/3包埋在基托內(nèi)，舌簧拐彎處應(yīng)圓滑，不應(yīng)彎成死角，否則易折斷。

二、鄰間鉤：

1．形狀、位置及作用：

通過兩牙之間的牙合外展隙到頰外展隙起固定作用。

2.制作：

在石膏模型兩牙之間的頰頸部牙齦乳頭處，用三角蠟刀刻去深0. 5mm的石膏，以使鄰間鉤的末端深達間隙的深入。取0. 7-0. 8mm不銹鋼絲，將其一端用砂石磨成圓滑面用尖嘴鉗尖端彎入兩牙之間隙內(nèi)成鉤。鉤尖端接觸齦乳頭，然后沿著頰外展隙向上，到牙合外展隙再彎向舌外展隙，再延伸到組織面延長1. 5cm末端形成小圓圈或幾個波浪曲，距組織面0.5mm，包埋于基托內(nèi)。

要求：每個學生做4個雙曲舌簧,4個鄰間鉤。

實習五活動矯治器制作（二)

雙曲唇弓：

1．結(jié)構(gòu)及作用：

長度▲‘³┿3，’，高度：水平部分位于牙冠之中1/30收縮唇弓兩側(cè)的“U”形曲，能使唇弓變短，產(chǎn)生由唇向舌側(cè)的力量，能使唇向錯位牙向舌側(cè)移動，以達到縮小上下牙關(guān)閉間隙的作用，也可做保持器的一部分。

2.制作：

一般用0. 8mm不銹鋼絲，要求唇弓水平部分應(yīng)與前牙弧度一致，多位于前牙的牙冠中部根據(jù)需要也可置于切1/3或頸1/3處。然后在尖牙近中1/3處，用三德鉗或尖嘴鉗向上彎，再向下彎成“U”字形，形成雙曲，“U"形曲的高度距牙齦上1 -2mm或牙齦緣相齊，“U”曲兩邊應(yīng)平行，和牙體長軸一致，彎曲處應(yīng)圓滑，不能有死角，其末端多過尖牙與第一雙尖牙間的牙合外展后，而彎向硬腭區(qū)成連接體，部分距粘膜0. 5mm,并彎制波浪形以增加其固位性。

實習六活動矯治器制作（三)

（一)鉤圈形卡：

  1．作用： 起固位作用及牽引作用。

   如在前牙擁擠錯位時，拔除第一雙尖牙后，在尖牙的遠中頸部用釉質(zhì)粘合劑貼小鉤，與鉤圈卡之間掛橡皮圈牽引尖牙向遠中，以矯治前牙擁擠。

  2.制作：圈形卡為最后磨上牙制作的單臂卡，鉤圈卡為有鉤的圈形卡。鉤圈卡即圈形卡的卡臂尖處向跟方延伸彎一小鉤即可。

（二)分裂簧：

作用：打開分裂簧，產(chǎn)生分裂力（大小相等，方向相反)，可擴大上頜牙弓。

制作：用0. 7^-0. 8mm鋼絲彎制其形如菱形曲，在兩臂處應(yīng)并緊，其兩連接體包埋于基托之內(nèi)，其位置放在腭蓋正中。分裂簧的各部分均應(yīng)離開腭粘膜約0. 5-1. Omm�；�托不宜過寬。特別是腭蓋高拱者。以免加力時壓迫粘膜和矯治力被基托分散。分裂簧要充分暴露于基托外，應(yīng)離開基托3- 4mm，以便調(diào)節(jié)加力。

  實習七活動矯治器制作（四)

  一一牙合墊的制作及鋪托

（一)   材料：

為甲基丙烯酸甲酯塑料。通常由液體和粉末組成，商品名稱為牙托水、牙托粉或造牙粉。

適當牙托水、粉調(diào)和后的變化：

(1)濕砂期：牙托水尚未滲入牙托粉內(nèi)，無粘性，觸之如濕砂狀。

(2)稀糊期：牙托粉表面逐漸被牙托水所溶脹，粒間空隙消失，調(diào)和時無阻力。

 (3)粘絲期：牙托粉顆粒進一步結(jié)牙合成為粘性整塊，易起絲，易粘手及器械。

(4)面團期（可塑期)：牙托水基本與牙托粉結(jié)牙合，無多余牙托水，粘著感消失。

(5)橡膠期：表面牙托水揮發(fā)成癡，內(nèi)部還在變化，較硬有彈性。

(6)堅硬期：堅硬脆性體。

此塑料分為加熱固化型及室溫固化型兩種。我們制作活動矯治器一般用室溫固化型，即自凝塑料。

自凝塑料應(yīng)在稀糊期和粘絲期操作。

（二)牙合墊：

 1．作用：

 將牙合支起，以解除前牙反牙合或一側(cè)后牙反牙合，從而利于矯治，高度以解除反牙合為宜。

2.制作：

 ①取一段蠟片，長“4”一“7”cm，烤軟，疊成二層，放置在所需取牙合墊的牙面上。稍加壓，印出牙列的面形態(tài)，冷水沖洗硬化后。取下，深度以包括各牙尖為適度。

 ②自凝塑料形成牙合墊：取適量的牙托粉放入清潔的玻璃杯內(nèi)，再加牙托水至完全潤濕，用不銹鋼調(diào)刀調(diào)和均勻，然后加蓋，以免牙托水揮發(fā)。在稀糊期放入蠟印模內(nèi)，厚度3mm，硬固后取下，修整。

（三)鋪基托：

基托作用：使各零件連成一整體，并有支抗和固位作用。

 步驟：

 ①畫出基托界限。

 ②涂分離劑。

 ③在界限以外用蠟固定各種零件。

 ④取適當自凝塑膠粉、液調(diào)和，在稀糊期用三角蠟刀將自凝塑膠鋪于基托界限內(nèi)。要求厚度為1. 5^-2mm。

 ⑤硬固后取下。

 實習八活動矯治器基托磨光

步驟：

1.矯治器脫出石膏后，常有多余的石膏粘結(jié)在矯治器上，先用工作小刀刮除，沖凈。

2.用大輪石磨去基托周緣多余的塑料。

3.用裂鉆或柱形石尖修去卡環(huán)體部多余的石膏和塑料。

 4.用輪形石磨平基托，使基托大小、厚薄牙合適。

5.用砂布卷磨光，去除一切紋理。

6.用毛刷或布輪沾濕去污粉拋光。

注意：

①由粗到細②手要有支點，力的大小適宜均勻。③拋光時不斷加水和去污粉，以免產(chǎn)熱。

 實習九功能性矯治器

（一)斜面導板：

1.外形、位置及作用：

參見實驗二

2.制作蠟型：

①取與基托范圍適當大小的蠟片烤軟，放在石膏模型腭蓋部稍加壓，然后用三角蠟刀按基托范圍去除多余蠟片，形成蠟基托。

②取一段蠟片，先均勻受熱，然后逐步卷成一長柱形，長為“3-3”，放置在基托前緣前牙舌面，形成一斜向下bhskgw.cn/pharm/的與平面成45^o角的斜面，用三角蠟刀去除多余蠟，并修整外形。

③燙平，吹光。

要求學生作一件。

（二)平面板：

1.外形位置及作用：

見實驗二

2.制作蠟形：

步驟同斜面導板。  

  實習十固定矯治器零件制作

   一－一示教制做帶環(huán)

1.帶環(huán)功能及要求：

 帶環(huán)的外形似一枚戒指，多置于第一磨牙上，頰面多焊一圓管以支持唇弓絲。用粘固粉粘固在牙冠上，要求與牙密貼地粘著，具有良好的固位作用，不妨礙咬牙合，對牙齲無刺激。

2.制作：

①石膏代型的形成：

鋸下將要做帶環(huán)的石膏牙，注意不要破壞牙體外形，用石膏刀將牙冠多余部分削掉，將根部修成圓柱形（長約15 -20mm)，使根冠長軸一致，將牙冠頸緣向根方延伸約lmm,代型頸部形成0. 5mm的肩臺，與牙長軸成45⁰角的斜面，為使頸部密合。

 ②鉛代型印模的形成：

將修好的石膏代型在水中浸泡數(shù)分鐘，然后涂肥皂水，備用。取適量彈性印模材，調(diào)好，放入小杯內(nèi)，將石膏代型冠向下，根向上，垂直放入彈性印模材內(nèi)，待彈性印模材硬固后取出石膏代型，印模材內(nèi)即為鉛代型的印模。

③灌制硬鉛代型：

在酒精燈上溶化硬鉛，在適時機注入印模內(nèi)，冷卻后取出，連續(xù)灌制1-2個，用修腳刀或粗裂鉆修去多余的飛邊。

①制作帶環(huán)：

用油絲在牙冠最大周徑處圍一圈，在毫米尺測量其長度，此長度即為最大冠周長，取出0. 17mm厚白合金片，剪掉所需長度，其中包括兩斷端對折重疊所需的2mm,將此白合金片剪成梯字形，然后彎成圓形，兩端相重疊約lmm，用鑷子夾住，在焊接處放入少許焊媒，再加熱使焊媒逐漸溶化流布焊面，形成防止氧化的保護層。此時可剪一小塊2-3cm2的焊金放置于焊口處，再以集中的還原焰加熱，當焊金焊化后，即可順利地流布整個焊接面，檢查確實焊好后，放入冷水中冷卻，把跟方和冠方多余部分剪掉，用小錘錘打使其在鉛代型上就位，用砂輪磨去飛邊。注意焊接處位于非頰側(cè)。

②焊圓管：

將左右側(cè)帶環(huán)分別戴在第一磨牙上，圓管的位置一般位于頰面中1/3處，與牙長軸垂直，焊上。

實習十一固定矯治器操作（一)

（一)粘帶環(huán)：

1.  銅絲分牙：取一段0.5-0.6mm直徑的長5cm的銅絲，在其一端形成半圓形的弧度，用鉗子夾住使銅絲通過牙齒的頰外展隙，當銅絲從舌外展隙穿出后，拉出一段銅絲彎過外展隙。與另一端結(jié)扎并盡量擰緊，剪去過長部分而留下2mm左右的斷端，將斷

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端彎成小彎壓入鄰間隙，使之不刺激頰粘膜。2-3天后拆除分牙銅絲，牙齒之近遠中即可出現(xiàn)間隙。注意，粘帶環(huán)的牙近遠中均需分牙。

2.  粘固：將帶環(huán)戴入分牙后的第一磨牙上，修整，觀察合適后，取下，消毒、隔濕、吹干，水門汀粘固。待水門汀凝固后，調(diào)牙合使之不影響咬合。

（二)粘鎖槽：

1．清潔牙面：

讓患者就診前認真刷牙，復診時用H₂O₂液清洗牙面，有時需以細磨光粉用杯狀橡皮輪清潔欲粘結(jié)附件的牙面，清潔后以清水沖洗，酒精洗后吹干。

2.牙面酸處理：

用小棉花片浸透50％磷酸，放在牙面要粘著附件的位置處，1-2分鐘后，取下棉花片以清水沖洗并吹干，處理后的牙面可呈白坐狀。

3.粘著

隔濕唾液，按要求調(diào)制釉質(zhì)粘合劑，取適量粘合材料涂于附件之金屬網(wǎng)背板上，置于所需要的牙面位置上并稍加壓，當粘牙合劑開始固化后就不能再移動附件。

   實習十二固定矯治器操作（二)

（一)常用彈簧曲的彎制：

①連續(xù)開張垂直曲②閉牙合垂直曲③水平曲

④ 歐米茄曲 ⑤小圈曲

方法：

 1.老師示教以上常用彈簧的彎制。

 2.學習練習其中的①和②。

（二)常用唇弓的彎制：

  1．垂直曲：

   要求高7mm，寬1.5mm

  2．頜間牽引圓環(huán)要求：

   ①圓環(huán)平行于咬合平面，直徑2mm。

   ②圓環(huán)兩端弓絲呈一圓弧形。

   ③末端內(nèi)傾曲、支抗彎曲。

   3．檢查、修改。

實習十三病案討論和頭影測量

（一)病案討論：

病歷一：

患兒男，9歲半▲²┿2萌出，散在間隙，如何處理？為什么？是否需要矯治？

病歷二：

  患兒女：9歲，▲²₁₂┿反牙合、，反覆蓋不大，牙列不擁擠，是否需要矯治？為什么？如何矯治？

病歷三：

  患兒男：15歲，恒牙，▲⁶₆┿₆6中性，上下牙列擁擠12mm，無頜骨前突及發(fā)育不良，試設(shè)計。

病歷四：

  患兒婦4歲，▲⁶₆┿₆6中性，前牙，深覆合深覆蓋，下頜相對頭顱位置正常，試設(shè)計。

病歷五：

  患兒女：16歲，前牙反牙合，▲⁶₆┿₆6近中，下頜前突不重，下頜不能退至前牙對刃關(guān)系

（二)頭影測量：

帶教老師選出頭部側(cè)位片，學生每人一張，準備好描圖用的硫酸紙及測量工具。

1 定點：   （1)顱部標志點：   S  N  P

（2)上頜骨標志點： O  Ptm  ANS  PNS  A   L1I

（3)下頜骨標志點： Co   Ar  G0   B  Li  Po  Me  Gn

2 確定平面：（1)基準平面：SN  FH

（2)測量平面：ANS-PNS  OP  MP  N-Po  Y軸

確定并測量的項目：

（1)SNA（2)SNB（3)ANB（4)NP-FH（5)Y軸（6)NA-PA（7)MP-FH（8)NAS-Ptm（9)s-Ptm（10)Co-Po（11)S-Co（12)┴ ^-SN（13)┬-MP（14)┴ -NA角（15)┬-NB距（16)┴ -┬（17)N-Me（18)N-ANS（19)ANS-Me（20)N-ANS/N-Me*100%（21)ANS-Me/N-Me*100%

實習十四病案討論

由帶教老師選出6一8副典型石膏模型，學生兩人一組，先自己看，寫出重要錯位，分類及設(shè)計方案，然后大家討論。

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