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1.2 方法
1.2.1 手術(shù)方式 本次行腹腔鏡胃大部切除術(shù)1例（十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)史)，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)3例（闌尾切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、膽囊切除術(shù)史各1例)，直腸癌根治術(shù)2例（一側(cè)附件切除術(shù)1例，膽囊切除術(shù)1例)，根治性遠端胃大部切除術(shù)1例（子宮次全切除術(shù)史)，根治性左半結(jié)腸切除術(shù)1例（外傷性腸破裂修補術(shù)史)。
1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉，術(shù)前B超探查原手術(shù)切口部位和臍孔周，并結(jié)合既往病史及腹部觸診情況評估腸粘連程度。術(shù)中于原切口外側(cè)5cm處開放式或半開放式置入氣腹針，建立氣腹后置入Trocar作為腹腔鏡孔。根據(jù)腹腔鏡探查的腹腔粘連情況，先選擇兩處無粘連區(qū)作為Trocar穿刺孔。放置Trocar后分別用電凝鉤及超聲刀切斷粘連，原則上只分離影響腹腔鏡觀察及手術(shù)的網(wǎng)膜和腸粘連，不影響手術(shù)操作或不至于引起術(shù)后腸梗阻的粘連不予分離。粘連分離后再于腹壁穿刺2個Trocar以便施行相應(yīng)的胃腸手術(shù)。對分離粘連過程中疑有腸壁漿肌層損傷的部位先用鈦夾標記，在手術(shù)結(jié)束前通過腹壁取標本的小切口用30薇喬線修補縫合。在粘連分離面涂抹幾丁糖等藥物防止和減輕術(shù)后腸粘連。
2 結(jié) 果
除1例有外傷性腸破裂行修補術(shù)的患者因腹腔及腸曲間廣泛粘連，腹腔鏡分離困難中轉(zhuǎn)開腹外，其余患者均在腹腔鏡下順利完成粘連分離松解以及相應(yīng)的胃腸手術(shù)，無腸漏、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn。
3 討 論
有腹部手術(shù)史的患者需要再次腹部手術(shù)時，有些患者要求得到腹腔鏡微創(chuàng)治療，但由于這類患者多數(shù)存在腹腔粘連，在微創(chuàng)外科開展早期，一度被列為手術(shù)禁忌［２］。隨著腹腔鏡器械的革新，手術(shù)技術(shù)的進步，腹腔鏡適應(yīng)證逐步放寬，有腹部手術(shù)史的患者不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證。目前臨床開展較多的是有腹部手術(shù)史的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，主要是由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)開展較早，技術(shù)成熟，難度相對較低，需要的手術(shù)空間及受到既往手術(shù)的影響較小。而腹腔鏡胃腸手術(shù)本身具有相當?shù)碾y度，涉及的手術(shù)區(qū)域廣泛，以往開腹手術(shù)所致的腹腔粘連往往破壞了正常的解剖結(jié)構(gòu)，影響了術(shù)野暴露，阻礙器械操作，給手術(shù)帶來難以預(yù)料的困難，因此限制了此類手術(shù)的開展。
盡管腹腔鏡胃腸手術(shù)適應(yīng)證在逐步放寬，但選擇有腹部手術(shù)史的患者進行腹腔鏡胃腸手術(shù)仍應(yīng)十分慎重。我們選擇此類患者時，一般考慮的因素有：（１)既往病史：既往接受過大型腹部手術(shù)、有多次腹部手術(shù)史、或有過彌漫性腹膜炎的患者，腹腔粘連可能廣泛、嚴重，對此類患者施術(shù)應(yīng)慎重；本組1例有過外傷性腸破裂的患者由于腹腔廣泛粘連，鏡下分離困難，最終中轉(zhuǎn)開腹；（２)盡量選擇本次手術(shù)區(qū)域與上次手術(shù)區(qū)域不同的患者：例如既往有上腹部手術(shù)史的患者，若本次所行的是下腹部腹腔鏡手術(shù)，則由于粘連多集中在上腹部，對下腹部手術(shù)的影響相對較��；（３)本次手術(shù)距上次腹部手術(shù)最好在半年以上：因為隨著時間推移，上次手術(shù)炎癥反應(yīng)所致的粘連多可吸收或變成膜性粘連，便于術(shù)中分離；（４)上次手術(shù)后最好未發(fā)生過腸梗阻：如果患者有過反復(fù)多次的腸梗阻發(fā)作，一般提示腸粘連較重，鏡下分離可能較困難；（５)術(shù)前腹部檢查結(jié)合B超探查評估粘連程度：腹部觸診若捫及切口下方有難以推動的團塊，多提示此處腹壁粘連，并可初步判斷粘連團塊的大小。另一個判斷切口及臍下方有無腸粘連的方法是術(shù)前行B超探查，文獻報道超聲檢查診斷臍孔和腹壁切口下粘連的特異性及準確性高達90%以上［３］。
