醫(yī)藥專家辯醫(yī)改:醫(yī)保是政府包辦還是鼓勵競爭?

盡管新醫(yī)改方案尚在“猶抱琵琶半遮面”中，但是有關(guān)新醫(yī)改的爭論卻一浪高過一浪。近日，在搜狐新視角經(jīng)濟(jì)學(xué)人月度論壇上，來自新醫(yī)改方案參與方、醫(yī)院、藥企的諸位代表，以“新醫(yī)改能否終結(jié)舊頑疾”為主題，展開熱烈探討。
 
 

　　看病難、看病貴，這個困擾了國人幾十年的老話題，在新醫(yī)改即將出臺的時候，再次成為焦點(diǎn)中的焦點(diǎn)。人們期盼著不用搬著馬扎排隊掛號，期盼著住院就有病房，期盼著不用再給醫(yī)生送紅包就可以享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。面對人們的這些合理要求，新醫(yī)改能否給出一劑良方？

本期交鋒出場人物

　　劉國恩：中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任

　　李 玲：北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心副主任

　　于明德：中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長

　　余 暉：中國社科院工業(yè)經(jīng)濟(jì)研究所研究員

　　尹 佳：協(xié)和醫(yī)院過敏中心主任

　　曾小峰：中華風(fēng)濕免疫學(xué)會副主任委員

　　郭 波：老百姓大藥房北京地區(qū)總經(jīng)理

　　■爭論點(diǎn)1

　　資金投入公立醫(yī)院還是醫(yī)保？

　　“加強(qiáng)醫(yī)療保險覆蓋面”

　　劉國恩：要加強(qiáng)醫(yī)療保險覆蓋面，要擴(kuò)大、提高保障力度，要求醫(yī)保機(jī)構(gòu)能夠強(qiáng)化支付能力，在支付技術(shù)上和手段上能夠更加科學(xué)，建立一種有效的激勵和約束的機(jī)制。

　　醫(yī)改投入，應(yīng)該投到城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民醫(yī)療保險，大幅提高居民醫(yī)療保障水平。醫(yī)改要加大供給投入不僅是醫(yī)院還有醫(yī)生。

　　“應(yīng)該以公立醫(yī)院為基礎(chǔ)”

　　李玲：應(yīng)以公立醫(yī)院為基礎(chǔ)，加上一體化的醫(yī)療體系，再加上信息化。從各國醫(yī)療制度演變過程已經(jīng)可以看出，公立醫(yī)院是最有效能夠?qū)崿F(xiàn)效率、公平和質(zhì)量，醫(yī)療保障目標(biāo)的。在短期內(nèi)，財政投入既補(bǔ)供方、又補(bǔ)需方或是明智選擇。但從長期來看，則應(yīng)建立以公立醫(yī)院為主體的全民醫(yī)療服務(wù)保障模式。公立醫(yī)院是有效的體系，因為它迎合了醫(yī)療服務(wù)的特殊性。

　　盡管這次醫(yī)改國家是雙管齊下，既補(bǔ)供方又補(bǔ)需方，既建立基層醫(yī)療服務(wù)體系，又?jǐn)U大覆蓋保障，但我認(rèn)為，在相當(dāng)長范圍內(nèi)，保險很難真正解決問題。

　　如果要保障所有居民的醫(yī)療，就必須得控制醫(yī)院的成本，同時，由于保險覆蓋面窄，如果讓公立醫(yī)院和保險博弈，其實(shí)又是一個費(fèi)用水漲船高的過程。所以，有效的體制還是怎么給公立醫(yī)院明確的定位，把錢能夠直接投到公立醫(yī)院，然后讓它主動控制成本。

　　■爭論點(diǎn)2

　　醫(yī)保政府包辦還是鼓勵競爭？

　　“醫(yī)保市場競爭太超前”

　　余暉：盡管支持醫(yī)療保險有市場競爭參與，但目前這個看法還是太超前，還不能納入決策者接受的范圍里面。

　　我們談到管辦分開，管辦分開都這么難，要讓社保一步到完全競爭的狀況，那可能是更難的。

　　應(yīng)該堅定地從不分層次和重點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出，把緊缺的公共醫(yī)療資源限制在市場可能失靈的領(lǐng)域。要調(diào)整不合理的準(zhǔn)入審批制度、基本醫(yī)療保險定點(diǎn)制度以及收費(fèi)和稅收政策，積極鼓勵民間資本參與國有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)權(quán)重組，或自由進(jìn)入各級醫(yī)療服務(wù)體系，提供各種營利性和非營利性的醫(yī)療服務(wù)，從而發(fā)揮市場競爭調(diào)節(jié)醫(yī)療資源有效配置的作用。醫(yī)學(xué).全在線www.med126.com

　　“需要建立三個競爭體系”

　　于明德：我國要建立三個競爭體系，醫(yī)院和醫(yī)院之間應(yīng)該有競爭、醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)之間應(yīng)該有競爭、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)之間更應(yīng)該有競爭，三個體系競爭起來最終結(jié)果受益者是老百姓。

　　新醫(yī)改首先要解決最沒有醫(yī)療保障的人，也就是農(nóng)民，城鎮(zhèn)居民。除了這些以外，先前實(shí)行11年職工保障，還有補(bǔ)充醫(yī)療保險，公務(wù)員、解放軍有公費(fèi)醫(yī)療，整個體系加起來，整個社會所有的人都有自己應(yīng)該得到的保險。當(dāng)然保障水平是不一樣的，今后隨著國家的財力提升，可能保障水平逐漸提高。

　　“各方面都需要競爭”

　　郭波：除了醫(yī)保需要有充分的市場競爭，在整個醫(yī)療體系，比如藥品、醫(yī)療器械等，都需要競爭來帶動，而帶動競爭，中間有個不可或缺的力量，那就是民間資本。

　　為什么那些醫(yī)療耗材在國外很便宜，在國內(nèi)很貴，這是一個供給壟斷的問題。實(shí)際上這種市場渠道不是放開的，不是說你具備一些資質(zhì)，或者有資本就可以經(jīng)營。這被壟斷在少數(shù)人手里面，沒有放開定價權(quán)，他們想定多高就定多高，所以耗材價格降不下來。

　　■爭論點(diǎn)3

　　如何平衡大處方和合理檢查？

　　“探索新體制控制醫(yī)生‘一支筆’”

　　尹佳：醫(yī)改設(shè)計方案的真正實(shí)施者，最后要交到醫(yī)生手里，而所有醫(yī)改的成敗在很大程度上是取決于醫(yī)師手中一支筆。

　　不是說限定了處方嗎？不讓開大處方，可以分解成很多處方；不讓開這個藥，我可以開那個藥，不讓病人檢查，可以說這個病很重必須做這個檢查，于是病人花費(fèi)還是巨大的。

　　應(yīng)該探索一個體制控制醫(yī)生手中這支筆，讓醫(yī)生群體心甘情愿和人民，和政府站在一條線上，用最少的錢，最好的服務(wù)把問題解決了，三方都能受益。

　　“醫(yī)療服務(wù)價值要體現(xiàn)”

　　劉國恩：通過提高供給效率，給醫(yī)生、醫(yī)院更多的激勵，加大管理上創(chuàng)新來謀取突破。

　　要減少醫(yī)生開大處方的行為，如果不建立使醫(yī)療服務(wù)價值得到體現(xiàn)的機(jī)制，很難想象還有什么第三條路能夠保證醫(yī)生既不開大處方，又能夠得到正常的回報。

　　“合理檢查不能削減”

　　曾小峰：如果取消了醫(yī)、藥兩者之間的關(guān)系，從目前的機(jī)制看肯定是養(yǎng)活不了，從我們醫(yī)院可以看出，其中一大部分勞務(wù)支出，我們靠醫(yī)生的收入很少的，我們醫(yī)院可能是全北京最低的，但是也占到40%多，我們醫(yī)院收入40%來自于藥。

　　如果說取消了這個，那將來從醫(yī)院運(yùn)作上，一年我們醫(yī)院據(jù)說是十幾個億收入，但是除了我們醫(yī)院發(fā)工資以外，絕大部分都沒有剩余了，這個費(fèi)用非常大的。如果取消了這個，那國家的投入是很少的，而且醫(yī)院有一個非常大的問題，不單純靠一個機(jī)器放在這兒，一直用到死，可以用一輩子。不是的，是要不斷更新，不斷升級，不斷改善才行，可能有些儀器很貴，但是過一段時間這些儀器可能被淘汰，很多人問為什么不再用呢？

　　是可以用，現(xiàn)在有電燈，為什么不用蠟燭呢？社會在發(fā)展，很多東西說為什么我過去不用查就給我藥吃了就好，但是完全憑腦子很容易出錯誤，很多檢查，很多化驗是能明確指出身體問題的，避免治療過程中出現(xiàn)致命的錯誤，剛才有幾個是搞醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)的，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)統(tǒng)算的，這個是很明確的。醫(yī)療費(fèi)用上漲有一部分雖然是現(xiàn)代化發(fā)展，隨著檢測的費(fèi)用投入增多而增長的，而這種費(fèi)用的增長是必須要鼓勵的，而不是要削減。

　　■爭論點(diǎn)4

　　如何緩解大小醫(yī)院就醫(yī)不均？

　　“看病難主要是供不應(yīng)求”

　　劉國恩：在“看病難”的問題上，大家有購買的能力，不管通過醫(yī)保，還是自己的能力。目前是因為“貨架”東西不夠，才有很多東西托關(guān)系找朋友。

　　在高端醫(yī)療服務(wù)層面上，我自己的判斷總量是供不應(yīng)求，不然就不應(yīng)該出現(xiàn)這么多場面，雖然里面有30%到40%不必要到醫(yī)院，不必要去協(xié)和的。但是即使把30%刨開，還有60%的人在這。

　　對現(xiàn)在1.5萬家公立醫(yī)院進(jìn)行改革，如何提高效率，給醫(yī)生也好，醫(yī)院也好提供更多的激勵的效率，管理上，組織上如何進(jìn)行創(chuàng)新。另外改革上，讓人們看病少排隊，少找點(diǎn)關(guān)系，解決起來也不困難，所以我覺得“看病貴”根本問題是通過醫(yī)保，降成本應(yīng)該是輔助性的�！翱床‰y”主要矛盾還在供不應(yīng)求。

　　“調(diào)整結(jié)構(gòu)，扶持基層醫(yī)院”

　　曾小峰：我們說醫(yī)療改革，當(dāng)初出發(fā)點(diǎn)從“看病難、看病貴”這兩個問題提出來的，但是實(shí)際上我們看病難是兩頭難，中間一點(diǎn)不難，非常容易。

　　像協(xié)和醫(yī)院這種醫(yī)院看病是非常難的，還有農(nóng)村看病是非常難的，但是有些基層醫(yī)院倒閉了，醫(yī)生沒事干，甚至失業(yè)，他們難嗎？

　　有的醫(yī)院為了生存，甚至要到外面找托給他們拉病人，所以看病并不難，但是要兩頭解決，如果全國都是協(xié)和醫(yī)院是不可能的。

　　中央臺曾經(jīng)播了全國人民上協(xié)和醫(yī)院，13億人上協(xié)和醫(yī)院能改變得了嗎？看病難這個角度改變不了的，但是可以改變這種結(jié)構(gòu)。