我們?nèi)タ床r，通常會認(rèn)為醫(yī)生所開的藥都經(jīng)過認(rèn)真檢驗，安全性和療效都沒有問題，但事實并非如此。現(xiàn)在藥品研制的確獲得許多“突破性進展”，但在資金、市場和其他力量的影響下，不少新藥的副作用被淡化甚至掩蓋，給病人帶來了不可估量的危害。面對這種可能殺人的“靈丹妙藥”，醫(yī)生和患者該如何反應(yīng)和判斷？
當(dāng)急救人員把那個六十多歲的患者送進急診室時，菲爾·布魯爾以為自己完全知道該如何處理。他沒有想到自己隨之采取的一系列行動最終將奪去病人的生命。布魯爾是耶魯醫(yī)學(xué)院急救科助理教授，當(dāng)時救護車上的同事告訴他，這位名叫桑德斯·泰奈特的老人跟家人外出就餐時，突然開始胡言亂語，然后右臂、右腿就不聽使喚了。
布魯爾懷疑老人得了急性腦中風(fēng)，但他首先得排除一些與腦中風(fēng)癥狀類似的疾病，比如低血糖、腦瘤、偏
頭痛等。他只有幾分鐘時間診斷，然后與同事討論是否使用最近剛剛獲準(zhǔn)進入市場的一種腦中風(fēng)新藥———強力血凝塊溶解劑tPA.布魯爾叫來了神經(jīng)科專門醫(yī)師和腦中風(fēng)診治專家，CAT掃描沒有發(fā)現(xiàn)病人腦部有流血癥狀（有的話就不能使用tPA)，于是他們作出了決定：使用tPA.盡管至此為止他們一切決策都合乎程序，但是出人意料的事情還是發(fā)生了———病人出現(xiàn)了腦部大出血，隨后死亡。兇手不是腦中風(fēng)，而是tPA.醫(yī)生們指望這種新藥挽救泰奈特，它卻用可怕的副作用殺害了他。
我們?nèi)タ瘁t(yī)生時，總是相信他們所開的藥經(jīng)過認(rèn)真檢驗，療效和安全性都沒有問題。大部分時候的確如此。但有時，藥品引發(fā)的問題比它們解決的問題多得多。每年有數(shù)萬人死于藥物逆反應(yīng)，1998年美國醫(yī)學(xué)聯(lián)合會期刊（JAMA)上登載的一篇文章認(rèn)為，這一數(shù)字超過10萬。最近美國又有一系列藥物被召回，再次表明媒體、公眾和部分醫(yī)生過于相信醫(yī)學(xué)實驗，某些藥物的效果和安全性被夸大了。
市場力量目前正對藥物的質(zhì)量、療效和安全性產(chǎn)生空前影響。制藥商花越來越多的錢推廣產(chǎn)品，媒體對每個“醫(yī)療奇跡”津津樂道，保險公司和股市也在其中扮演著一定角色，而不斷被醫(yī)藥廣告轟炸的消費者也會要求醫(yī)生為他們開“最新最好的藥”。醫(yī)生們出于各種原因，不會對每種藥品的療效和安全性進行徹底的考察和研究。所有這些結(jié)合在一起，催生了“藥物問題風(fēng)暴”。
今天的“醫(yī)學(xué)突破”變成明天的“醫(yī)學(xué)破爛”的頻率有多高？
流行病學(xué)家約翰·P·A·伊阿尼迪斯就此進行了研究，他考察了1990至2000年刊登于三大頂級醫(yī)學(xué)刊物的49項臨床實驗成果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中14項最終被證明不是錯誤的，就是被夸大了，出現(xiàn)這種偏差的原因很多，比如實驗規(guī)模過小、實驗設(shè)計缺陷、媒體報道偏頗、制藥商施加影響，等等。
著名心臟血管流行病專家科特·富伯格說，不同的實驗設(shè)計和詮釋方法可以讓完全無效的藥物變成“救命神丹”�！拔覀冃枰M行更多公共機構(gòu)資助的研究，”他說，“制藥商資助的研究總是傾向于盡量放大療效，將危害性說得最小�！�
很多研究證實了他的觀點。耶魯醫(yī)學(xué)院助理教授蓋瑞·P·格羅斯2003年進行了一次調(diào)查，結(jié)果刊登在JAMA上。他發(fā)現(xiàn)，由制藥商資助的研究87%會得出“有療效”的結(jié)論，而非制藥商資助的研究這一比例為65%.2006年刊登于
精神病學(xué)雜志的一篇文章也表示，由制藥商贊助的研究有90%會聲稱其研制的新藥與現(xiàn)存同類產(chǎn)品一樣好，或者更好。
富伯格致力于拆穿醫(yī)學(xué)研究“吹�！闭嫦�，并因此與一些同行發(fā)生了沖突。2004年，美國食品與藥品管理局（FDA)準(zhǔn)備就止痛藥COX-2抑制劑Vioxx的安全性舉行聽證會。FDA藥品安全辦公室官員戴維·格拉漢姆認(rèn)為，這種藥物在僅僅五年時間內(nèi)導(dǎo)致39000至60000例心臟病患死亡事件。富伯格當(dāng)時是FDA顧問委員會成員，他接受《紐約時報》采訪，表示另外一種COX-2抑制劑Bextra可能也存在同樣問題。消息見報后，F(xiàn)DA作出了令人驚訝的決定，將富伯格逐出了顧問委員會。FDA藥物評估和研究中心副主任桑德拉·科威德說，富伯格的評論表明，他不可能做到客觀公正。富伯格則質(zhì)疑：“如果他們認(rèn)為我有偏見，為何又允許10個與制藥商關(guān)系密切的委員繼續(xù)留任？”兩天后他恢復(fù)原職，同時FDA宣布已經(jīng)要求Pfizer公司主動將Bextra從市場召回。
富伯格說，測定藥品副作用的困難之一在于實驗規(guī)模太小。新藥要想通過FDA審批進入市場，必須先經(jīng)過一系列實驗。在最初兩個階段，研究者只會在幾百人身上實驗，檢測藥品的副作用。如果沒有導(dǎo)致嚴(yán)重問題，就會開展第三階段實驗，檢測藥品療效，但參加實驗者也只有幾百到幾千人。通常來說，要檢驗一種新止痛藥是否真的能緩解疼痛，只要200至300個關(guān)節(jié)炎患者參與實驗就夠了。但是要想檢測出比較罕見但可能致命的副作用，這個規(guī)模顯然太小�！氨确秸f，如果一種新藥可能誘發(fā)心臟病致死的幾率是千分之一，那么只用200或2000人來實驗肯定是不行的，不太可能檢測出這種副作用�！倍�
當(dāng)藥品普及到數(shù)百萬人身上，這種看起來很“罕見”的副作用就會變成一場災(zāi)難，會導(dǎo)致成千上萬人死亡。
有時連最專業(yè)的批評家都會忽視這種實驗設(shè)計本身的局限性。新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM)前總編馬西婭·安吉爾說，大部分醫(yī)生都不習(xí)慣以批評的眼光審視醫(yī)學(xué)研究成果�！案嬖V你一個醫(yī)學(xué)雜志的骯臟秘密吧，”她說：“我們很難找到足夠的文章發(fā)表。通常原創(chuàng)研究的退稿率是90%，要在其余10%的文章里找到值得出版的文章，壓力很大。我們往往被迫刊登一些不那么扎實的研究，因為其他文章更差�！卑布獱栒f，醫(yī)生們閱讀頂級醫(yī)學(xué)雜志時質(zhì)疑精神不夠，“他們應(yīng)該說：‘我不相信，證明給我看看。’”
其他媒體表現(xiàn)一樣糟糕。明尼蘇達大學(xué)新聞學(xué)院健康衛(wèi)生系研究生部負(fù)責(zé)人蓋瑞·施威茨研究了57家一流媒體發(fā)表的400條醫(yī)學(xué)新聞。“很多報道新聞來源單一，”他說：“其中大部分都沒有詳細(xì)報道研究的資金來源和藥品的優(yōu)缺點，更不會考察研究的質(zhì)量。”施威茨認(rèn)為，媒體創(chuàng)造了一種“甜美的幻象”，在他們筆下，每個突破都是奇跡，只有好處，沒有壞處，令人瘋狂。而病人也會在有意無意中忽略一些本應(yīng)值得警惕的消息，“他們是制藥公司自覺自愿的合作者，總希望找到神奇的方子，藥到病除�！�
目睹腦中風(fēng)病人被tPA“殺害”的醫(yī)生菲爾·布魯爾說，媒體報道新藥時華而不實，有時甚至“失去理性”。他指著《紐約時報》2007年5月份一篇文章說，這是一個典型。該文說tPA早在1996年就挽救了很多腦中風(fēng)病人的性命，美國心臟協(xié)會（AHA)在其推廣tPA的宣傳中也這樣聲稱。2001年，有人要求AHA出示相關(guān)證據(jù)時，AHA卻不聲不響地去掉了這段話。后來有人發(fā)現(xiàn)，此前十來年中，AHA從tPA制造商Genentech那里收到了1100萬美元。
《紐約時報》那篇文章還引用一些醫(yī)生的話說，現(xiàn)在使用tPA的中風(fēng)病人遠遠不夠。但文章沒有透露，這些醫(yī)生中不少人也接受Genentech贊助，此外各醫(yī)療機構(gòu)對tPA的療效和安全性也存在激烈爭議。美國急救醫(yī)學(xué)會就表示，tPA不應(yīng)成為急性腦中風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物。
《紐約時報》健康版編輯芭芭拉·斯特茨表示，這篇報道的確有不妥之處，文章見報將近一年之后，該報刊登了更正和致歉聲明。
“人們會在媒體上讀到這樣的報道：中風(fēng)病人使用了tPA后幾分鐘就出現(xiàn)了神奇好轉(zhuǎn)，”布魯爾說：“但在tPA發(fā)明之前，類似的奇跡就曾在急救室里出現(xiàn)過，我們經(jīng)常會看到。”泰奈特死后，布魯爾警覺起來，開始搜集有關(guān)tPA療效的數(shù)據(jù)。雖然美國國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究所（NINDS)于1995年所做的一項調(diào)查認(rèn)為，tPA可以幫助12%到13%的中風(fēng)病人降低病后致殘程度。但布魯爾發(fā)現(xiàn)，很多數(shù)據(jù)彼此矛盾，不足以得出這樣的結(jié)論。
在這方面，他和杰羅姆·霍夫曼意見一致�；舴蚵羌又荽髮W(xué)洛杉磯分校（UCLA)醫(yī)學(xué)和急救學(xué)教授，擅長醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)分析和研究，是AHA委員會推薦用tPA治療中風(fēng)的人群中唯一的異己分子。
他說，在UCLA當(dāng)住院醫(yī)生的時候，他就開始對解讀醫(yī)學(xué)文章產(chǎn)生了濃厚興趣�！拔野l(fā)現(xiàn)一些研究結(jié)論互相矛盾，完全失去意義，而另外一些跟我在臨床實踐中觀察到的現(xiàn)象根本不符，所以面對所謂醫(yī)學(xué)奇跡，一定要保持清醒頭腦�！�
NINDS那篇調(diào)查文章1995年12月刊出時，霍夫曼立即注意到了�！澳鞘且患笫�，”他說：“如果tPA真的有效，肯定是急性腦中風(fēng)治療的一大突破，對患者來說是一大福音。”但是，“你永遠不應(yīng)相信一面之詞，特別是在有相反結(jié)論存在的情況下，而tPA就是這樣�！�
Genentech宣稱，另外一項名為SITS-MOST的研究也支持NINDS的結(jié)論，但對這項研究霍夫曼同樣持懷疑態(tài)度。因為在SITS-MOST研究中，參加實驗的患者中沒有一個重度中風(fēng)病人，所以無論用什么辦法和藥物治療，他們的恢復(fù)都不會太差。在霍夫曼看來，這項研究恰恰表明了“實驗設(shè)計和操作過程是多么容易扭典和夸大預(yù)設(shè)的療效”。
霍夫曼說，研究者可以通過不同手段對藥物實驗結(jié)果進行不同程度的偽裝和掩蓋。其中之一就是“療效合并”，具體是這樣操作的：一種藥物可以進行多種療效的實驗，在報告療效時，研究者常會說某藥可以幫助治療“A和B”，雖然事實上它可能只治療A或者B.
以NINDS的tPA實驗為例，雖然沒有數(shù)據(jù)證明它在那些最后死亡的患者身上發(fā)揮了什么作用，但在那些存活下來的病人之中，的確有人出現(xiàn)了輕微改善。兩項加在一起，你就可以技術(shù)性地宣稱tPA可以幫助減少“殘疾和死亡率”�？吹竭@句話，你可能會錯誤地理解為，使用這種藥，既可以降低殘疾率，也可以減少死亡率（很多醫(yī)生和病人都是這樣想的)，不幸的是，事實并非如此。紐約州立大學(xué)心血管醫(yī)學(xué)部負(fù)責(zé)人戴維·L·布朗說，這是一種極具創(chuàng)意的“市場營銷工具”。
夸
大藥品療效和安全性的另一個辦法是只談成功，不談失敗。俄勒岡衛(wèi)生科學(xué)大學(xué)助理教授埃里克·特納說，這在抗抑郁藥研究里尤其常見�！叭绻挂钟魟┑难芯拷Y(jié)果是負(fù)面的，研究人員會報告說只是8%的可能無效，但如果研究結(jié)果是正面的，他們就會報告說在97%的情況下都有效”。
美國藥品研究與制造商協(xié)會（PhRMA)高層肯·約翰遜說，F(xiàn)DA的藥品審批程序是世界一級標(biāo)準(zhǔn)，美國的藥品安全紀(jì)錄也在全球位居前列。但他同時也承認(rèn)，有時直到藥品獲得批準(zhǔn)，并在大眾中廣泛使用后，才發(fā)現(xiàn)它有可怕的逆反應(yīng)。他指出，根據(jù)2007年通過的食品藥品管理法修正案，F(xiàn)DA現(xiàn)在擁有更大權(quán)力，可以要求制藥公司進行售后研究，以便在盡量短的時間內(nèi)保護公眾。
杜安那·格拉夫林覺得，自己就碰到了藥物逆反應(yīng)。他曾經(jīng)是美國宇航局飛行員，1999年因膽固醇過高，醫(yī)生給他開了廣受歡迎的他汀類藥物L(fēng)ipitor.用藥后僅僅六周，格拉夫林突然失去記憶，掉進一個洞里。妻子趕緊把他送到醫(yī)院，醫(yī)生進行了詳細(xì)檢查，卻未發(fā)現(xiàn)任何生理或心理問題。腦部掃描顯示，他沒有腦中風(fēng)或紊亂跡象。六個小時后，未經(jīng)任何治療，突然消失的記憶又回來了。醫(yī)生把這奇怪的現(xiàn)象診斷為暫時性全面遺忘癥（TGA)，原因不明。
格拉夫林認(rèn)為，自己的情況不同尋常。大部分出現(xiàn)暫時性失憶的人都曾遭遇腦部重?fù)�，或患過中風(fēng)等疾病。但格拉夫林身體十分健康，他想到了Lipitor，懷疑是它產(chǎn)生的副作用，于是停止用藥，第二年整整一年他都好好的�？稍谀甓润w檢時，醫(yī)生告訴他，他的膽固醇水平又在升高，他必須重新開始服用Lipitor.
格拉夫林妥協(xié)了。不到10周后，他又經(jīng)歷了一次更加嚴(yán)重的失憶。妻子發(fā)現(xiàn)他在自家門外精神恍惚地漫游，認(rèn)不出她，甚至不知道自己曾是飛行員。最后，沒有經(jīng)過治療，失憶癥又神奇痊愈了。“從那時起，我下決心再不服用他汀類藥物，”格拉夫林說。也是從那時起，格拉夫林開始研究醫(yī)學(xué)文獻，試圖對自己身上發(fā)生的事情作出解釋。但令他迷惑的是，幾乎沒有文章提到他汀類藥物對記憶力可能產(chǎn)生影響，甚至沒人講到這類藥物可能對膽固醇產(chǎn)生的副作用，要知道，膽固醇在腦部活動中扮演著重要角色。格拉夫林憂心忡忡：如果服用他汀類藥物的人正在開車時失憶癥發(fā)作怎么辦？如果飛行員正在天上開飛機時發(fā)作了呢？
后來他聯(lián)系上了比阿特麗斯·科倫勃，她是加州大學(xué)和圣地亞哥醫(yī)學(xué)院助理教授，19歲時以最好成績畢業(yè)于南加州大學(xué)，獲得醫(yī)學(xué)和哲學(xué)兩個博士學(xué)位。十年來她在兩個公共基金的資助下，一直在研究膽固醇和他汀類藥物。
科倫勃說，格拉夫林的暫時失憶和其他一些類似案例確實讓人懷疑他汀類藥物可能影響記憶力。她的研究表明，雖然他汀類藥物可以減少心臟病發(fā)作風(fēng)險，但也可能帶來嚴(yán)重的副作用。對那些患心臟病或有心臟病高發(fā)風(fēng)險的中年男性來說，他汀類藥物有一定效果。但對其他人群而言，未必利大于弊。要想確定其危害性，唯一辦法就是對它導(dǎo)致的問題和死亡案例進行評估。
Lipitor制造商Pfizer公司發(fā)言人克里斯托弗·洛德說，大量臨床實驗證明了Lipitor的療效，所有他汀類藥物可以降低有害的LDL膽固醇水平。
科倫勃表示，大部分相關(guān)控制實驗把那些參加實驗、發(fā)現(xiàn)問題而后停止服藥的人排除出去了。在統(tǒng)計時這些實驗者或者被忽略，或者被稱為無效數(shù)據(jù)，所以最終也就沒有證據(jù)可以表明他汀類藥物會有副作用，研究者進而得出“他汀類藥物不會帶來危害”的結(jié)論，這與事實大相徑庭。
哈fo醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)教授約翰·阿布拉姆遜說，許多他汀類藥物推薦手冊的撰寫者與制藥商關(guān)系密切，這一點令人憂慮。他重新審讀了相關(guān)研究數(shù)據(jù)，結(jié)果大吃一驚�！搬t(yī)生會給兩種人開他汀類藥物，”阿布拉姆遜說：“一是膽固醇水平高的人，用來初次預(yù)防心臟病、中風(fēng)或者其他嚴(yán)重的心血管疾病。二是給已經(jīng)得過上述疾病或
糖尿病的人開，屬于二次防御。事實上，沒有研究證明他汀類藥物作為初次預(yù)防手段，對女性或超過65歲的男性有效。但是，有四分之三用藥者屬于‘初防’范圍，很多人事實上不會從他汀類藥物那得到一點好處�！卑⒉祭愤d和同事就此進行的研究成果刊登在《
柳葉刀》上，文章表示，他汀類藥物的確可以減少心臟病或者中風(fēng)發(fā)作幾率，但所有參加實驗者中，能證明這一點的只是少數(shù)。即便把他汀類藥物用于高風(fēng)險病人身上，成功率也不算高，“大概238個用藥者中能預(yù)防一例心臟病”。
阿布拉姆遜說，有關(guān)藥物研究的另一個問題是，很多研究者沒有精密地判斷某種藥物在降低心臟病、中風(fēng)等重大疾病發(fā)作幾率方面的作用，而只是衡量它們在降低膽固醇或血壓水平方面的作用。如果一種藥可以降低膽固醇水平，人們就認(rèn)為它是“有效”的。但事實上，降低膽固醇水平并不一定意味著可以降低心臟病發(fā)作幾率或者死亡率。以非他汀類降膽固醇藥物ezetimibe為例，一月份舉行的一個聽證會指出，ezetimibe可以有效降低膽固醇水平，但在減少動脈脂肪斑塊增大（可以導(dǎo)致心臟問題)方面并無效果。制造商Merck和Schering-Plough推遲18個月才宣布這一事實，在此之前人們將ezetimibe視為一鳴驚人的治療心臟病的靈藥，雖然從未有數(shù)據(jù)證明它可以減少心臟病發(fā)作幾率或者死亡率。
“你可以使用一種藥降低人體的膽固醇水平，但卻不會給服藥者帶來任何健康上的好處，”阿布拉姆遜說：“在我看來，讓病人帶著正常的膽固醇水平死掉不算什么醫(yī)學(xué)上的成功。”
因為批評一些降脂藥，阿布拉姆遜樹敵不少。不過現(xiàn)在他多了不少戰(zhàn)友，很多醫(yī)生要求藥品研究過程公開，并要求監(jiān)管機構(gòu)在新藥投放市場之前進行更嚴(yán)格的審核。杰羅姆·霍夫曼同意這一點，他表示，在醫(yī)學(xué)和
藥理學(xué)已經(jīng)取得重大進步的情況下，讓病人冒著生命危險使用新藥，對醫(yī)學(xué)界而言是一種恥辱�！案又S刺的是，那些吹牛的‘醫(yī)學(xué)奇跡’層出不窮，反而將真正有意義的研究淹沒了，”他說，并舉出了一些真正可以稱為“突破”和“成就”的例子，比如
青霉素、
胰島素和一些價值無量的治療和檢查設(shè)備。他補充說：“這就是我們?yōu)楹我３诌m當(dāng)質(zhì)疑精神的原因，我們不要害怕對虛假和歪曲的研究成果發(fā)表看法，這是人命關(guān)天的事情�！�
編譯：Dawn
稿源：南方都市報
