腰椎間盤(pán)突出癥(1umbar disc herniation)主要是指下腰椎，尤其是腰4～5、腰5～骶1、的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或雙側(cè)腰神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是引起下
腰痛(1ow back pain)的主要原因。目前，治療腰椎間盤(pán)突出癥的方法很多，但大體上可分為手術(shù)治療和非手術(shù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)85％～90％的腰椎間盤(pán)突出癥的病人經(jīng)過(guò)積極適當(dāng)?shù)姆鞘中g(shù)治療均可獲得較滿(mǎn)意的恢復(fù)。在眾多的非手術(shù)治療方法中，牽引是較常用和效果肯定的辦法。
根據(jù)牽引力的大小和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，可將牽引分為慢速牽引(slow traction)和快速牽引(rapid traction)。慢速牽引重量小，每次牽引時(shí)間30min-1h不等，需多次牽引，是臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用方法。慢速牽引常用的方法有自體牽引(autotraction)和骨盆牽引(plvic traction)，自體牽引是利用病人下體重量進(jìn)行牽引的方法，骨盆牽引一般是病人仰臥于牽引床上，胸部和骨盆分別固定于牽引床的頭部和尾部施加一定的牽引力后達(dá)到牽引目的。關(guān)于牽引的重量報(bào)道不一，有報(bào)道，使腰椎間隙增寬的牽引力不應(yīng)低于體重的25％。目前，國(guó)內(nèi)應(yīng)用該類(lèi)牽引的重量多為體重的70％至超過(guò)體重的10％。快速牽引重量大，作用時(shí)間短，多在牽引的同時(shí)加中醫(yī)的手法。該型牽引以中醫(yī)的"人工拉壓復(fù)位"法最為典型。后來(lái)逐漸發(fā)展成機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引，近幾年有研究者將中醫(yī)的斜板和旋轉(zhuǎn)手法與機(jī)械傳動(dòng)的快速水平牽引相結(jié)合制造了多方位快速牽引床，又稱(chēng)三維多功能牽引或智能牽引，由于其應(yīng)用臨床時(shí)間只有數(shù)年，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的命名，但根據(jù)其牽引方式和特點(diǎn)，以成角旋轉(zhuǎn)快速牽引(rapid traction of flexion roation)命名為妥。
牽引床特點(diǎn)
山東福瑞達(dá)醫(yī)療
器械公司生產(chǎn)的DFQ—580型多方位牽引床，主要由控制部分和床體部分組成�？刂撇糠质且慌_(tái)微機(jī)和控制柜，治療的屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離等參數(shù)均從微機(jī)鍵盤(pán)輸入，再由程序轉(zhuǎn)換成圖形，顯示于熒光屏上�？刂乒袷俏C(jī)和床體的中介部分，它將輸入的參數(shù)傳遞給床體，使床體完成各種規(guī)定的動(dòng)作。屈曲度數(shù)、旋轉(zhuǎn)角度和牽引距離均在規(guī)定范圍內(nèi)可調(diào)，屈曲度數(shù)-5°～0°～25°，旋轉(zhuǎn)角度-20°～0°～20°，牽引距離0～70mm。床體由胸腰板和臀腿板組成，胸腰板可向前移動(dòng)，即牽引距離是靠該板的快速前移完成的。臀腿板可屈曲和旋轉(zhuǎn)。上述動(dòng)作由液壓傳動(dòng)裝置控制，噪音低，準(zhǔn)確性高。由于牽引過(guò)程極短，患者無(wú)痛苦。該牽引床另一突出特點(diǎn)是在牽引時(shí)定牽引距離而不定牽引重量，即牽引力在0-3000N內(nèi)是一個(gè)變量，變量的大小依據(jù)被牽引者腰部肌肉韌帶等組織的拮抗力而定。不論性別、身體強(qiáng)弱均可達(dá)到要求的牽引距離，避免以往牽引床出現(xiàn)的牽引過(guò)度和牽引不足的現(xiàn)象。所以發(fā)生意外損傷的概率很低，安全性能可靠。
臨床應(yīng)用
2.1 治療方法 患者解除腰帶，俯臥于牽引床上，暴露腰部，胸部和臀部分別固定于牽引床的胸腰板和臀腿板上，患椎間隙與床的胸腰板和臀腿板間隙相對(duì)應(yīng)。治療參數(shù)根據(jù)患者的性別、年齡、身體狀況、癥狀、體征及影像學(xué)檢查設(shè)置。我們治療時(shí)應(yīng)用的參數(shù)是：牽引距離：45～65mm，屈曲度數(shù)：11～16°，旋轉(zhuǎn)角度：0～18°，旋轉(zhuǎn)方向多數(shù)是先向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，再向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，共重復(fù)2～4次。牽引后為減輕牽引的加劇反應(yīng)和促進(jìn)病情的好轉(zhuǎn)，可服用非甾體類(lèi)抗炎藥、地巴唑和小劑量的
地塞米松。腰腿痛重者靜脈快速滴注
甘露醇以消除神經(jīng)根
水腫。于牽引后一周加理療、針灸等治療手段。恢復(fù)期的病人每天可進(jìn)行正確的功能訓(xùn)練，增強(qiáng)腰部肌力，加強(qiáng)腰椎的穩(wěn)定性。一般只需一次牽引，若需再次牽引者可于第一次牽引后一周再進(jìn)行第二次牽引。
臨床療效：由于該牽引近幾年才開(kāi)始用于臨床治療，就其療效報(bào)道很少，有作者用該型牽引床牽引結(jié)合硬膜外腔持續(xù)滴注治療腰椎間盤(pán)突出癥114例，治愈42例(37％)，總有效率為91％。另有學(xué)者報(bào)道用該牽引床治療腰椎間盤(pán)突出癥61例，優(yōu)47例，良8例，治愈率77％，優(yōu)良率90％，總有效率98.3％。我們觀察了186例患者的治療情況，結(jié)果優(yōu)31.1％，良50.5％，優(yōu)良率為80.6％，有效率為92.5％，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為14.4％。以上療效不盡相同，主要是所采用的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。
以往的臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)多依賴(lài)病人的自我感覺(jué)，客觀性較差，故對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥治療方法的療效難以進(jìn)行比較。我們根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的常見(jiàn)臨床癥狀和體征，制定了非手術(shù)療法的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)分100分，其中疼痛和麻木滿(mǎn)分為20分，行走能力16分，生活和工作能力16分，壓痛16分，膝、跟腱反射16分，以上每項(xiàng)分四個(gè)等級(jí)，各有相應(yīng)得分。因非手術(shù)治療前后影像學(xué)檢查改變不明顯，再者要求每位病人治療前后均行X線或CT檢查不現(xiàn)實(shí)，故未將其列入評(píng)定表內(nèi)。優(yōu)>90分，良75～90分，可50～74分，差<50分。以上報(bào)道的療效多為多方位快速牽引后再加其他療法的綜合效果，還缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的療效對(duì)比研究，但該牽引可使療程大大縮短，為社會(huì)節(jié)約一定的衛(wèi)生資源是肯定的。
2.2 適應(yīng)癥 臨床除用于治療腰椎間盤(pán)突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，I°腰椎滑脫、早期
強(qiáng)直性脊柱炎。禁忌癥：重度腰椎間盤(pán)突出、腰
脊椎結(jié)核和腫瘤、骶髂
關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、椎弓崩裂、重度
骨質(zhì)疏松癥，較嚴(yán)重的
高血壓、心臟病及有出血傾向的疾病。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤(pán)的骨化都應(yīng)慎用。不良反應(yīng)：牽引后6h～2d內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、
腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋
骨折、馬尾神經(jīng)損傷的報(bào)道。
分型與牽引的關(guān)系
根據(jù)髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經(jīng)的關(guān)系及不同的影像學(xué)檢查，有多種分型方法，至今無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。掌握腰椎間盤(pán)突出的分型，對(duì)于選擇治療方法至關(guān)重要，特別在非手術(shù)治療中，正確應(yīng)用分型，能提高治療效果，防止發(fā)生意外損傷。與牽引治療有關(guān)的分型主要是病理分型和位置分型。
3.1 病理分型 腰椎間盤(pán)突出癥雖有多種分型方法，但大都以病理分型為基礎(chǔ)，此型分為退變型、膨出型、突出型、脫出后縱韌
帶下型、脫出后縱韌帶后型和游離型。前三型為未破裂型，占77.4％，后三型為破裂型，占約23％。根據(jù)以上分型，前四型行牽引治療可取得滿(mǎn)意療效，后兩型應(yīng)以手術(shù)治療為主，不宜用快速牽引或旋轉(zhuǎn)復(fù)位，以防加重突出或損傷馬尾神經(jīng)。
3.2 位置分型 根據(jù)突出物與椎管的位置(橫斷面)分為中央型、后外側(cè)型、外側(cè)型和極外側(cè)型。中央型和后外側(cè)型多見(jiàn)，占85％左右，外側(cè)型和極外側(cè)型較少見(jiàn)。中央型又分為三度，中央一度：突出居中，但以一側(cè)為主，突出物伸展已過(guò)中線2cm。中央二度突出：突出物伸展已過(guò)中線4cm。中央三度突出：突出物伸展到兩側(cè)。我們的觀察表明，中央二度以下及后外側(cè)型突出快速牽引療效較滿(mǎn)意，而后兩型快速牽引療效較差。
臨床觀察和研究
4.1 牽引對(duì)突出物的影響 快速牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥效果業(yè)已肯定，但治療后CT檢查突出物是否還納，一直無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。在評(píng)定突出物大小時(shí)也缺乏準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。本觀察采用Thelander報(bào)道的AB×CD／EF×GN比率法，測(cè)量了32例中央型(Medial)和側(cè)后型(posterolateral)腰椎間盤(pán)突出癥患者快速牽引后3個(gè)月～4年突出物CT的變化。
4.1.1 資料與方法 從近幾年我們用快速牽引治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者中，篩選出32例治療前及治療后3個(gè)月～4年內(nèi)有CT檢查的患者，年齡18～58歲，平均36.85歲。側(cè)后型突出20例，男12例，女8例，病程20天～11年，平均22.58月L4-5單節(jié)段突出8例，L5-S１單節(jié)段突出5例，兩節(jié)段突出者以突出物較大節(jié)段為觀察對(duì)象，突出物3～6ram，平均3.93mm。后縱韌帶骨化2例；中央型突出12例，男6例，女6例，病程20d～6年，平均22.43個(gè)月，L4-5單節(jié)段突出4例，L5一S１單節(jié)段突出6例，L4-5，L5一S１兩節(jié)段突出2例，兩節(jié)段突出以突出物較大者為觀察對(duì)象，突出物3.8mm，平均4.92mm，后縱韌帶骨化2例。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)［2］32例患者，優(yōu)9例，良18例，可5例。
CT片的突出物測(cè)量法：閱片燈平放于桌面上，CT片固定于閱片燈上。Thelander測(cè)量方法，突出物的最大矢徑AB，椎管矢狀徑EF，在AB的中點(diǎn)劃平行于椎間盤(pán)后緣的線交突出物的兩邊為CD，與CD重疊再劃一于椎間盤(pán)后緣的平行線交椎弓的內(nèi)側(cè)即GH線。可求得AB×CD／EF×GH比值，表示突出程度。我們?cè)趹?yīng)用中發(fā)現(xiàn)，該方法與CT掃描的層面不完全相適應(yīng)，如椎體與小關(guān)節(jié)突之間有一定距離，無(wú)法確定G、H點(diǎn)，因此，我們從椎體左右兩側(cè)作一切線與棘突頂點(diǎn)相交，即可確定G、H點(diǎn)。測(cè)量工具，直尺畫(huà)線，用圓規(guī)和游標(biāo)卡尺來(lái)測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的距離。
4.1.2 結(jié)果 32例患者中無(wú)一例突出物完全消失，有27例突出物縮小(84.38％)，其中縮小較明顯的(前后AB×CD／EF×GH差值≥1.1000)9例(28.13％)，突出物稍增大的5例(15.63％)。側(cè)后型突出20例治療前AB×CD／EF×GH為0.1830±0.0663，治療后為0.1303±0.0618，t=2.6l，P<0.05。中央型突出12例，治療前AB×CD／EF×GH為0.2337±0.0858，治療后為0.1527±0.0749，t=2.33，P<0.05。側(cè)后型突出物明顯縮小的4例，療效優(yōu)1例，良3例，中央型突出物明顯縮小的5例，優(yōu)1例，良3例，可1例。突出物增大5例，治療前AB×CD／EF×GH為0.2127±0.0769，隨訪時(shí)間為0.2323±0.825，t＝0.39，P>0.05，其療效良3例，可2例。32例療效優(yōu)的9例中治療后突出物有8例縮小，其中一例伴后縱韌帶骨化，1例突出物稍增大。
4.2 對(duì)人腰神經(jīng)通道的影響 腰椎間盤(pán)突出癥所引起的神經(jīng)根性疼痛和壓迫機(jī)理尚不完全清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，該病引起一系列的臨床癥狀和體征是突出的椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的直接壓迫所致，因此在治療上主要解決突出椎間盤(pán)的機(jī)械壓迫問(wèn)題，而研究的重點(diǎn)也多是椎間盤(pán)和椎間隙的變化。實(shí)際上，除椎間盤(pán)因素外，神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)的粘連和卡壓也是引起腰椎間盤(pán)突出癥的臨床癥狀和體征的重要原因。腰神經(jīng)通道是指腰神經(jīng)根從離開(kāi)硬膜囊至椎間外口這部分骨性纖維性通道，此通道的任何一部分出現(xiàn)病變，均可產(chǎn)生腰腿痛。此通道可分為兩段，第一段稱(chēng)神經(jīng)根管，從硬膜囊穿出點(diǎn)至椎間管內(nèi)口；第二段為椎間管(孔)。神經(jīng)根管雖然不長(zhǎng)，但有幾個(gè)狹窄，即盤(pán)黃間隙、側(cè)隱窩、上關(guān)節(jié)突旁溝和椎弓根下溝，而椎間盤(pán)突出是引起上述結(jié)構(gòu)異常的主要原因。
目前，各種腰椎牽引床多用金屬器材制造，在牽引過(guò)程中，無(wú)法進(jìn)行較詳細(xì)的影像學(xué)檢查，只是通過(guò)牽引前后腰椎間隙的變化來(lái)推測(cè)治療機(jī)理，也有研究觀察了牽引及手法對(duì)人尸體椎間盤(pán)內(nèi)壓的影響，也有的研究用復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)在尸體上測(cè)量了加載后腰椎在三維空間的運(yùn)動(dòng)。這些研究多把研究的重點(diǎn)集中的椎間盤(pán)上，且不能直接觀察其變化情況。
斷層解剖(sectional anatomy)是用斷層方法研究人體形態(tài)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)機(jī)能的科學(xué)，能在保持機(jī)體結(jié)構(gòu)于原位的狀態(tài)下準(zhǔn)確地顯示其斷面形態(tài)變化及位置關(guān)系。本研究應(yīng)用斷層解剖技術(shù)，觀察了屈曲，旋轉(zhuǎn)牽引下正常人腰神經(jīng)通道的變化。
4.2.1 材料和方法 (1)腰骶段斷層標(biāo)本的制作 選青壯年男尸10具，取脊柱區(qū)腰骶段(腰1～骶1)，經(jīng)平片及CT檢查，骨質(zhì)和腰部椎間盤(pán)未見(jiàn)明顯異常。將標(biāo)本置入一20℃冰柜中冰硬，用電動(dòng)斷層帶鋸制成脊柱區(qū)腰骶段斷層標(biāo)本。①矢狀斷層標(biāo)本5具，每具切成6片，分別經(jīng)兩側(cè)的椎間管外孔、兩側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和正中矢狀面。②冠狀斷層標(biāo)本3具，每具切成4片，分別經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間管和椎弓根。③橫斷層標(biāo)本2具，每具切成4片，分別經(jīng)14椎體中份、L5一S１椎間盤(pán)。(2)成角旋轉(zhuǎn)牽引 自制橫擬牽引器械，牽引。距離0～80ram，旋轉(zhuǎn)0～30°，成角0°～40°。將制作好的斷層標(biāo)本常溫下復(fù)溫，用4塊帶有短釘?shù)哪緣K，釘面貼緊斷層標(biāo)本的骶，和腰1—4椎體，擰緊兩邊及底部的固定螺絲，固定于牽引器上，使L5一S１和L4-5間隙對(duì)準(zhǔn)牽引間隙。先進(jìn)行牽引、再成角，然后骶骨旋轉(zhuǎn)。牽引距離50mm，成角度數(shù)20°，左右旋轉(zhuǎn)角度16°。觀察矢狀面L4-5、 L5-S１關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔，冠狀面關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶、神經(jīng)根在上述動(dòng)作下的變化，每一變化均攝片記錄。
4.2.2 結(jié)果 矢狀面斷層標(biāo)本所見(jiàn)：水平牽引時(shí)，椎間隙增寬，椎間管(孔)增大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面上下滑動(dòng)，關(guān)節(jié)間隙增寬。牽引的同時(shí)成角(腰椎前屈)，椎間隙后部增寬，椎間盤(pán)后突、黃韌帶拉緊，椎間孔上2／3(神經(jīng)根所在位置)增大，而下1／3由于椎間盤(pán)后突相對(duì)變小。此時(shí)若再加骶1向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，椎間孔相對(duì)變小，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步加大；骶1向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，椎間孔變大，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受擠壓。在牽引的同時(shí)，背伸成角，椎間孔明顯增大，椎間盤(pán)后部及髓核向腹側(cè)移動(dòng)。
冠狀面斷層標(biāo)本所見(jiàn)：牽引時(shí)關(guān)節(jié)突節(jié)增寬，前屈時(shí)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步增寬，黃韌帶拉緊，神經(jīng)根在神經(jīng)通道內(nèi)牽伸向上滑動(dòng)，此時(shí)骶1向同側(cè)旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)間隙由于上下關(guān)節(jié)突的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)使間隙變大，黃韌帶牽伸，對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)同側(cè)神經(jīng)根活動(dòng)范圍加大。
治療機(jī)理
屈曲旋轉(zhuǎn)快速牽引的治療機(jī)理可能有如下幾方面：①使痛閾升高。由于該牽引在瞬間完成，因而可通過(guò)某種方式提高痛閾。Terrent測(cè)量了快速手法治療后脊旁組織對(duì)電誘發(fā)痛的耐受性，發(fā)現(xiàn)其耐受性增加。②緩解肌肉痙攣，快速?gòu)?qiáng)力地伸展腰部肌肉，可使之出現(xiàn)反射性肌肉松弛，緩解疼痛。③增加椎管及椎間管的容積。水平牽引10mm椎管的橫截面積可增加19.2mm2，椎間管增加61.9mm2。④糾正腰椎小關(guān)節(jié)的病理性?xún)A斜。小關(guān)節(jié)對(duì)脊柱的穩(wěn)定性起重要作用，腰椎間盤(pán)突出可斷發(fā)小關(guān)節(jié)傾斜和不穩(wěn)。有研究表明，人體前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度最大，旋轉(zhuǎn)側(cè)小關(guān)節(jié)作切面旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)，對(duì)側(cè)小關(guān)節(jié)間隙加大。⑤瞬間牽引力作用于后縱韌帶，使后縱韌帶張應(yīng)力明顯加大，使突出物特別是中央型突出，產(chǎn)生向腹側(cè)的壓力。同時(shí)，瞬間牽引使椎間隙增加，椎間盤(pán)內(nèi)壓明顯下降，此兩力的共同作用可使突出物部分還納或變形，減輕壓迫癥狀。⑥增加側(cè)隱窩的容積，腰椎間盤(pán)突出致上下椎間距離縮小，使黃韌帶松弛凸向椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根。長(zhǎng)期的椎間距縮小，黃韌帶松弛，小血管迂曲變形，彈力纖維退行性變，黃韌帶肥厚。牽引可增加椎間隙，使黃韌帶牽伸，改善黃韌帶的血液循環(huán)，增加盤(pán)黃間隙及側(cè)隱窩的容積。⑦松解神經(jīng)根粘連。腰椎間盤(pán)突出致局部組織破壞和P物質(zhì)釋放引起的炎癥。髓核組織中粘多糖和β一蛋白造成的局部自身免疫性反應(yīng)，神經(jīng)根受壓引起的創(chuàng)傷性炎癥，可使神經(jīng)根與破裂口突出物發(fā)生粘連和纖維化。多方位牽引可松解神經(jīng)根周?chē)M織粘連，改善神經(jīng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。⑧多方位牽引使突出物在三維空間內(nèi)發(fā)生不同程度的變位變形，增加了神經(jīng)根，硬膜囊的相對(duì)空間，達(dá)到治療目的。
