國家中醫(yī)藥管理局近日起就《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范(征求意見稿)》向業(yè)界征求意見。
征求意見稿由國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司組織專家對2002年版《中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范(試行)》進行修訂后形成，新增了10多項更能體現中醫(yī)診療特色的病歷書寫基本要求。
征求意見稿首次明確，中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
征求意見稿首次提出，在中醫(yī)門(急)診的初診、復診病歷記錄中都應包括中醫(yī)四診情況。對急診患者實施中醫(yī)治療的，在急診留觀記錄中應包括中醫(yī)四診、辨證施治情況等。
征求意見稿還對住院病歷書寫基本規(guī)范進行了較多調整。在入院記錄現病史中，新增了以下內容：結合10問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便;女性患者記錄經帶胎產史;中醫(yī)望、聞、切診應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等;病程記錄內容應包括患者的病情變化及證候演變情況;日常病程記錄應反映四診情況及治法方藥變化;
主治醫(yī)師首次查房記錄內容應包括理法方藥分析，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄應包括對病情和理法方藥的分析及診療意見等。
中西醫(yī)結合病歷書寫參照該規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據該規(guī)范另行制定。
