1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 男
生辰（生日，必填) ：1972年4月
籍貫（或居住地)： 河南
婚否：已婚
職業(yè)： 銀行職員
身高： 1.70米
體重： 72公斤
腰圍： 二尺七
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：白
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：1、脫發(fā)，
白發(fā)。近期感覺(jué)洗頭、睡覺(jué)時(shí)頭發(fā)脫落較多，頭頂為甚。白發(fā)有3、4年，頭側(cè)面較多。2、腰酸疼。腰部酸疼時(shí)間較長(zhǎng)，有近18年，尤其是彎腰時(shí)間長(zhǎng)和睡覺(jué)起床后較為突出。3、胃部時(shí)有燒心。吃涼東西和吃飽時(shí)渾身發(fā)冷。
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：
西醫(yī)病名：
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 無(wú)
是否大量用過(guò)消炎藥： 無(wú)
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 無(wú)
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)：快 有力 粗
脈（右)：快 有力 粗
面： 紅 白
眼： 瞳仁色灰 有血絲
舌：苔膩 黃苔 中有裂紋（不多)
齒：有縫 黑黃 齒痛
耳：耳背 癢
目： 干澀 昏花 流淚 癢
口： 有口臭 苦 無(wú)味
鼻：
咽： 干
胸：悶
乳：
脅：
腹：
外陰：
心和心跳次數(shù)： 煩 82次/分鐘
心下： 燒
胃：胃嘴疼 痛 酸 涼
頭：沉重
項(xiàng)： 僵
肩：
臂：
手：
背：
腰： 酸 痛 左 右
腿：
膝：
足：
足跟：
足趾：
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 多 喜溫 喜甜
食： 多 喜米 喜面 喜粥 喜油膩
睡眠： 多夢(mèng)
大便：濕 色黃 有點(diǎn)溏瀉 一日2次 不成型
小便： 色黃 色白 有時(shí)小便白濁
房事： 有 少
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
出汗 怕熱 打嗝 惡心
5、七情何者為重
思慮
由于一人在外工作，每周方能回家一次，望行者先生賜方中成藥。非常感謝！
－－－－－－－－－－－沒(méi)有適合的中成藥，很抱歉。
－－－－－－－－－－－建議用手指探喉引吐痰涎，覺(jué)得胃干時(shí)飲熱淡鹽水，盡量吐盡。經(jīng)常如此操作會(huì)有身體輕松的感覺(jué)的。
