標(biāo)題: （請(qǐng)用病名或癥狀做標(biāo)題)
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 女
生辰（生日，必填) ：1971年5月22
籍貫（或居住地)： 浙江余姚
婚否： 已婚
職業(yè)： 服務(wù)員
身高： 170
體重： 120
腰圍： 40
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：偏黃
主要癥狀（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，以便先生診斷)：
去年開(kāi)始
失眠，身體偏瘦，沒(méi)精神，記憶減退，臉上
黃褐斑。今年二月開(kāi)始
閉經(jīng)吃中藥，四月來(lái)了一次，后一直未來(lái)。非常痛苦。
發(fā)病經(jīng)過(guò)（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述)：
西醫(yī)病名：
是否長(zhǎng)期用過(guò)激素： 否
是否大量用過(guò)消炎藥： 否
是否做過(guò)內(nèi)臟手術(shù)： 否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
脈（左)： 慢 無(wú)力 細(xì) 浮 松 緊 時(shí)快時(shí)慢
脈（右)：慢 無(wú)力 細(xì) 浮 松 緊 時(shí)快時(shí)慢
面： 黃 黑
眼： 色黃 有血絲 有黑點(diǎn) 眼下色青 黑眼圈
舌： 瘦 尖紅 滑濕 有齒痕 干 苔膩 黃苔 白苔 中有裂紋 舌下筋脈曲張
齒： 整齊 齟齬 有縫 顏色 大 長(zhǎng) 齒痛 活動(dòng) 有斑 無(wú)力
耳： 鳴 聾 癢 痛 流水 左 右
目： 干澀 昏花
眩暈 流淚 痛 癢 左 右
口： 苦 干 酸 無(wú)味 潰瘍 流涎
鼻： 不通 流涕 涼 熱 左孔 右孔
咽： 干 痛 癢 吞咽困難
胸： 滿 悶 脹 痛 骨痛 熱 涼
乳： 脹 痛 增生 腫塊 左 右
脅： 脹 痛 熱 涼 左 右
腹： 脹 滿 痛 腫 硬
外陰： 腫 脹 痛 熱 涼 如燒 墜脹 攣縮
心和心跳次數(shù)： 煩 悸 慌 緊 痛 涼 熱 跳快
心下： 滿 悶 堵 脹 燒
胃： 脹 痛 滿 酸 涼 熱
頭： 痛 暈 麻 木 昏 沉重
項(xiàng)： 僵 痛 酸重 不能轉(zhuǎn)動(dòng)
肩： 痛 凝 沉重 萎縮 涼 熱 左 右
臂：
手： 涼 麻 顫 指痛 背： 痛 酸 重 脹 涼 熱 左 右
腰：
腿： 酸 重 麻 木 僵 軟 涼 熱
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲： 少 喜熱 喜淡
食： 少 喜粥 厭油膩
睡眠： 失眠
大便： 干 色黑 一日一次
小便： 少 色黃
房事： 曾墮胎
月經(jīng)（女性患者) ：少 暗 清稀
白帶（女性患者) ： 有 多 黃 腥
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
發(fā)熱 少氣懶言
5、七情何者為重
憤怒 憂郁 思慮 悲傷 恐懼 驚悸
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附子理中丸倍量服一周
