北京醫(yī)�；鹨荒觊g從結(jié)余變成入不敷出，凸顯醫(yī)保管理存在制度性缺陷，僅靠總量控制難以解決問題。
有關(guān)北京醫(yī)�；鸬姆N種猜測，隨著一份通知的下發(fā)不脛而走。
在這份《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金實行總量控制的通知》（京人社醫(yī)發(fā)【2011】204號，下稱“204號文”)中，北京市人力資源和社會保障局提出：要對北京市基本醫(yī)療保險基金的費用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行總量控制。
按此原則，在整個2011年度，不同級別的醫(yī)院將面臨不同的費用增長控制指標：三級醫(yī)療機構(gòu)的費用增長率不得超過18%；二級醫(yī)療機構(gòu)增長率不超過25%；一級及一級以下定點醫(yī)療機構(gòu)增長率不超過30%。
令人意外的是，這一年度總量控制目標，不是在2010年末，也不是在2011年初，而是在2011年7月——全年已經(jīng)過半之時下達。此前，北京醫(yī)保一直采用按項目付費，從未對醫(yī)療費用進行過總量控制。
突如其來的控費，令醫(yī)院措手不及：“年中才提總量控制，要保證不超額，我們只能壓縮服務量”；還有醫(yī)生反映：“今年的醫(yī)保拒付比往年多”。
猜測由此引發(fā)。一位北京某三甲醫(yī)院工作人員說，“北京醫(yī)保沒錢了”；另一位長期觀察北京醫(yī)保的研究者則對財新《新世紀》稱，“北京醫(yī)保的資金使用出了問題�！�
北京的醫(yī)保問題，曾在2010年初的市政協(xié)會議上備受矚目。但那時，問題的焦點卻是“醫(yī)�；鸾Y(jié)余過高怎么辦”。僅僅一年之后，錢“花不完”就成了“不夠花”，形勢為何急轉(zhuǎn)直下？
“實時結(jié)算”釋放醫(yī)療需求
對北京醫(yī)保費用入不敷出的擔憂，最早來自醫(yī)保部門自己。
財政部網(wǎng)站信息顯示，3月29日，北京市人力資源和社會保障局副巡視員張大發(fā)曾公開透露，2010年北京市醫(yī)保結(jié)余11億元，“目前的收支平衡度已達到最佳最極限的狀態(tài)，若醫(yī)保再提高經(jīng)費將超支。”
張大發(fā)指出，2010年，北京醫(yī)保支出費用增長高達40%以上。他坦言，“若照此速度增長，不加以控制，醫(yī)保基金將面臨超支危險。”
另據(jù)一位熟悉北京醫(yī)保的人士透露，今年第一季度，北京醫(yī)保費用漲幅與此相當。但具體漲幅如何，財新記者數(shù)次致電北京醫(yī)保部門，始終未獲回應。
40%的確是一個巨大的增長壓力�！吨袊y(tǒng)計年鑒2011》顯示，2010年，北京醫(yī)�；鸸彩杖�298.4億元，支出290.4億元，歷年累計結(jié)余為195.9億元。若以全年40%的漲幅計，則2011年，北京醫(yī)保需增加支出近120億元。
與此同時，醫(yī)保收入的增長則十分有限。這意味著，不僅2011年度的醫(yī)�；饘⒊霈F(xiàn)赤字，北京醫(yī)保基金十幾年來的結(jié)余中，將有大量會在這一年中被消耗殆盡。
如此高的漲幅，與北京醫(yī)保今年起實施醫(yī)�？ā皩崟r就醫(yī)”新政有關(guān)。
2011年1月起，北京將此前試點多時的“實時就醫(yī)”推向了所有定點醫(yī)院的門診和住院，全市所有在職職工、“一老一小”、無業(yè)居民都可以去自己選定的定點醫(yī)院持卡就醫(yī)，實現(xiàn)費用的實時報銷結(jié)算。
“實時報銷結(jié)算刺激了醫(yī)療消費�！�
北京大學人民醫(yī)院一位醫(yī)生對財新《新世紀》記者表示，“以前大家會掂量著年底報銷會不會出問題，看病、開藥、住院都會悠著點，現(xiàn)在，需要醫(yī)保報銷的部分當時就實現(xiàn)，很多人不再有顧慮�！�
張大發(fā)也表示，由于實行劃卡結(jié)算，患者不用墊付大額費用，導致醫(yī)療需求釋放，就醫(yī)人數(shù)比原來增加了70%。
不過，若仔細分析歷年數(shù)據(jù)會發(fā)現(xiàn)，北京醫(yī)療花費的快速上漲始自2009年。2008年，北京醫(yī)�；甬斈晔罩ЫY(jié)余高達58億元，結(jié)余率在全國處于前列；2009年，結(jié)余減少為30億元；到了2010年，更下降到18億元。
2009年是新醫(yī)改元年。迄今為止，這輪醫(yī)改中得到各方認可的一大成就，便是醫(yī)改覆蓋面的擴大和醫(yī)療保障水平的提高。
如此轉(zhuǎn)變，“惠民”效果很明顯：2010年的全國衛(wèi)生總費用顯示，各級政府預算投入所占比例已由十年前的不足16%提升到28.6%，醫(yī)療保險等社會籌資從20%提升到35.9%，城鄉(xiāng)居民個人支付比例從60%降至35.5%。
“這對醫(yī)保支出的影響非常大�！� 國務院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作評估專家、中國人民大學勞動人事學院教授仇雨臨對財新《新世紀》記者說，“北京的保障水平比全國大多數(shù)地方都高，再加上社�？ǖ膶嵤�，實時結(jié)算的影響，醫(yī)保基金使用量增加是必然的�！�
控費博弈與尷尬
面對基金風險，一位專家毫不客氣地說：“醫(yī)保部門驚慌失措了�！�
“204號文”對可能超標的醫(yī)院提出了嚴厲的處罰措施：“視超額情況實行約談及緩支醫(yī)保費用、全市通報、黃牌警示、解除協(xié)議等處理�！�
據(jù)了解， 該文下發(fā)之后，控費目標又被層層分解：各區(qū)醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)所掌握的資金總量和轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、規(guī)模等，給各醫(yī)院下發(fā)了具體的總量控費目標；各醫(yī)院再據(jù)此核定了不同科室的控費目標；在一些醫(yī)院，控費目標又被分派到醫(yī)生頭上。
北京市房山區(qū)人力資源和社會保障局網(wǎng)站的信息顯示，9月23日，房山區(qū)對其涉及的30家定點醫(yī)療機構(gòu)制定下達了《房山區(qū)醫(yī)療保險基金總量控制目標責任書》，“對涉及的定點醫(yī)療機構(gòu)2011年基金控制指標增長率及實際控制支出金額進行了明確。”
北京三甲醫(yī)院一位放射科醫(yī)生則向財新《新世紀》記者透露，他們被規(guī)定一天內(nèi)同類的檢查中，所涉及的不同身體部位不能超過三個。
“如果一個病人上午查了腹部和胸水探查，下午再想查頸部血管和下肢血管，那就有一個檢查不能記賬，只能放到第二天查�！彼f。
“如果醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)支付風險，進行總量控制是必要的。這也是醫(yī)保費用控制的方法之一�！�
武漢大學政治與公共管理學院教授王保真對財新《新世紀》記者說。
不過，在北京大學政府管理學院教授顧昕看來，北京醫(yī)保總量控制目標在年中下發(fā)，是“半道上改變游戲規(guī)則”，暴露其公共預算管理的缺失�！搬t(yī)保基金也是公共預算的組成部分，應該根據(jù)總量以及和醫(yī)院的談判進行預算管理�！�
值得注意的是，無論北京由“實時結(jié)算”引發(fā)的就診潮，還是全國由降低結(jié)余率、提高報銷比例引發(fā)的醫(yī)療花費快速增長，都讓很多人“始料不及”。
中國醫(yī)保研究會的一項研究顯示，目前醫(yī)療費用的快速上漲，首先應歸結(jié)于醫(yī)療需求的釋放與增長，其次則與由過度醫(yī)療等造成的醫(yī)療浪費有關(guān)。
參與該研究的中國醫(yī)保研究會張杰對財新《新世紀》記者表示：“前者帶來的增長是合理的。所以目前的控費改革，主要還是以壓縮醫(yī)療浪費為主。其中有20%的可壓縮空間�！�
問題是，該如何將這些水分擠出來？事實上，總額控制在北京之外的多個地區(qū)也已實施多年。不過，醫(yī)院和醫(yī)生向來對總額控制頗有微詞：“總量是如何確定的？有沒有考慮到醫(yī)療需求和醫(yī)療成本的上漲？”
這種總量控制常常顯得簡單粗暴，最常見的做法是拒付。全國政協(xié)委員、前中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院院長趙平曾在多個場合舉例，徐州市的幾家公立醫(yī)院曾面臨幾千萬的醫(yī)保資金拒付。
醫(yī)院也會用各種方法規(guī)避控費。2011年5月，上海市衛(wèi)生局、市人力資源和社會保障局（市醫(yī)保辦)等部門聯(lián)合發(fā)文，要求醫(yī)療機構(gòu)“把‘因病施治、合理醫(yī)療’的各項措施落到實處”。
文件中羅列了上海醫(yī)院存在的一些問題，包括：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達到出院標準的病人出院，簡單機械地限制病人住院天數(shù)；限制慢性病人用藥、不配備病人治療必需藥品；過度使用醫(yī)保范圍外的藥品、診療項目、服務設(shè)施；甚至通過各種方式要求參保人員自費承擔醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題。
“醫(yī)保和醫(yī)院之間的博弈就像
貓捉
老鼠，最終受害的是患者�！鼻笆錾虾Ｊ嗅t(yī)保部門相關(guān)人士說。
“醫(yī)�？刭M中必然出現(xiàn)博弈。問題是，在現(xiàn)有的醫(yī)保體系下，談判機制仍然沒有建立起來。”顧昕說，“醫(yī)療花費總量應由醫(yī)保和醫(yī)院雙方協(xié)商，若始終不能達成一致，則可以提交人大討論決定�！�
除了醫(yī)�；痫L險，北京市發(fā)布“204號文”還有另一重背景：2011年5月31日，人力資源和社會保障部下發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出“推進付費方式改革的任務目標是：結(jié)合基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付�！�
不同于總額控制、總額預算，總額預付是指醫(yī)療保險方與醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預算額度。在一年內(nèi)，醫(yī)療服務供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務范圍、數(shù)量和質(zhì)量情況下，不論醫(yī)療供方的實際費用是多少，保險方都按預算總額支付費用。
理論上，這種機制的好處是，醫(yī)療機構(gòu)會有節(jié)省費用的動力，醫(yī)院和醫(yī)生的行為將由此改變。但在顧昕看來，目前推行的總額預付大多變了味。他指出，總額預付的核心是“結(jié)余自留、超支不補”，只有這樣，醫(yī)療機構(gòu)才能主動尋求動態(tài)平衡。但在一些地方成了結(jié)余按實際花費支付，超支不補。結(jié)果是醫(yī)院毫無控費積極性，十分被動。
“有些地方即便實行了總額預付，醫(yī)保部門還是將大量精力花在審核病歷是否合理，這違背了總額預付的初衷，和之前的按項目付費有什么區(qū)別？”顧昕說。
一位熟悉醫(yī)保管理的業(yè)內(nèi)人士稱，當前醫(yī)保管理中有很多令人啼笑皆非的“土方法”：“比如你在北京的三甲醫(yī)院經(jīng)�？梢钥吹揭环N醫(yī)保部門下發(fā)的紅頭文件，寫著某某藥超出總量了，需要控制。管理細到這個程度，究竟是好還是壞？”
未來隱憂
北京今年究竟花了多少醫(yī)�；�，歷年基金流向如何，接受財新《新世紀》記者采訪的專家均表示不知情。
一位專家透露，除了統(tǒng)計年鑒公布的參保人數(shù)和宏觀的收支情況，醫(yī)保的很多信息只在某些場合口頭傳達。財新《新世紀》記者數(shù)次致電北京醫(yī)保部門，也始終未獲回應。
“醫(yī)�；鹦枰油该�。不僅要公開收支，還應公開流向。這既是對醫(yī)療保障制度的監(jiān)督，也有利于對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督�！鳖欔空f。
從全國范圍來看，當前醫(yī)保基金仍有不小的結(jié)余。2010年，全國醫(yī)保基金當年收支結(jié)余770億元，累計結(jié)余5047.1億元�！搬t(yī)療保險基金總體上是平穩(wěn)的�！睆埥苷f。
但結(jié)余表象下的潛在風險也不容忽視。盡管全國以及大部分省的醫(yī)�；鸲加薪Y(jié)余，各縣市卻并不平衡，一些縣市的醫(yī)保基金已出現(xiàn)赤字，醫(yī)保基金當年收支的入不敷出并不罕見。
湖南省邵陽市醫(yī)療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫，2010年發(fā)表于《中國醫(yī)療保險》雜志的一篇論文對邵陽市醫(yī)�；疬M行了分析。結(jié)果顯示：基金的大地區(qū)平衡掩蓋了小地區(qū)的不平衡；基金累計結(jié)余平衡掩蓋了當期的不平衡；基金的總體結(jié)余平衡掩蓋了具體項目的不平衡；基金賬面平衡掩蓋了實際的不平衡；基金賬面結(jié)余的平衡掩蓋了基金縮水。
除了近憂，醫(yī)�；疬�有另一隱患：隨老齡化而來的退休人員的增加。
仰賴龐大的外來就業(yè)人群，這一矛盾在老齡化嚴重的北京目前尚不突出。
數(shù)據(jù)可見，北京參保的在職職工人數(shù)增長快于退休人員的增長。但從長期來看，多位專家指出，隨著老齡化加劇，中國醫(yī)療保險中“退休職工不繳保費”的規(guī)定，將使醫(yī)�；鹈媾R越來越大的壓力。
中山大學嶺南學院風險管理與保險學系副教授宋世斌通過精算建模測算出中國醫(yī)保將在30年后出現(xiàn)較大債務。
在同樣來自中山大學的教授申曙光看來，老齡化對醫(yī)保的壓力已近在咫尺。與養(yǎng)老保險已采取“部分積累制”不同，中國現(xiàn)行醫(yī)保制度為“現(xiàn)收現(xiàn)付制”，但退休人員不需繳費。這一政策有著轉(zhuǎn)軌時期復雜的歷史背景。申曙光指出，這屬于計劃經(jīng)濟時期歷史遺留的醫(yī)療保險“隱性負債”，雖然應當由政府承擔主要責任，但是未能在醫(yī)保制度轉(zhuǎn)換時進行必要的評估和清算，因而全部轉(zhuǎn)
嫁給新制度實行之后的年輕一代———職工醫(yī)保的參保人員。
這使單位和在職人員承擔著雙重的繳費負擔：一方面是為在職人員自身繳費；另一方面，還要為舊制度下退休人員的醫(yī)療費用埋單。這一當初“權(quán)宜之計”的風險已日益凸顯。
“當前醫(yī)保基金最直接的壓力來自醫(yī)療費用的上漲，控費是第一位的；但是老齡化以及制度缺陷帶來的風險同樣不容忽視，必須從現(xiàn)在起就著手應對。”申曙光說。
《新世紀》記者葉逗逗對此文亦有貢獻
記者：戴廉
來源：新世紀
－－－－－－－－－－－實時報銷引發(fā)醫(yī)療需求“過度”釋放2011年10月25日 01:11
來源：北京商報 作者：
李子君
字號:T|T0
人參與0條評論打印轉(zhuǎn)發(fā)商報訊（記者李子君)原本是便民利民的醫(yī)保實時結(jié)算，卻因過于便捷，引發(fā)一些不必要的醫(yī)療需求釋放，導致醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)較大規(guī)模的虧損。為此，衛(wèi)生部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任馬曉偉在近日召開的控制醫(yī)藥費用工作座談會上要求，通過確定控費指標、簽訂責任狀并將控費結(jié)果與醫(yī)院評審和院長評優(yōu)掛鉤等方式，加大控費工作力度。
“醫(yī)藥費用的上漲存在一些問題，政府對公立醫(yī)院尚未建立有效的約束機制，公立醫(yī)院發(fā)展缺乏規(guī)范，醫(yī)藥費用在某些階段增長過快�！瘪R曉偉指出。解決費用過快增長，一方面要嚴格控制費用增長中不合理的成分，另一方面也要將基于合理因素的費用上漲限制在適宜范圍內(nèi)。
事實上，近期關(guān)于醫(yī)保實時結(jié)算后，醫(yī)療費用大幅度上漲的消息已經(jīng)引發(fā)業(yè)內(nèi)關(guān)注。據(jù)媒體報道稱，北京的醫(yī)�；鹨呀�(jīng)在一年間從略有結(jié)余變成入不敷出。
在馬曉偉看來，控制醫(yī)藥費用必須多管齊下，未來要充分利用行政手段，通過確定控費指標、簽訂責任狀并將控費結(jié)果與醫(yī)院評審和院長評優(yōu)掛鉤，加大控費工作力度，同時積極參與和推動支付制度改革，并完善藥品和耗材價格形成機制。
對此，業(yè)內(nèi)人士表示，造成醫(yī)療費用大幅攀升的主要原因是社�？▽崟r結(jié)算的啟動，讓患者不需要提前墊付大額費用，釋放出更多不必要的醫(yī)療需求。
北京在今年7月下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險基金實行總量控制的通知》，要對北京市基本醫(yī)療保險基金的費用支出，按照“以收定支、收支平衡”的原則，實行總量控制。按此要求，在整個2011年度，不同級別的醫(yī)院將面臨不同的費用增長控制指標。
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最想醫(yī)療費用、醫(yī)療風險全民共擔的是醫(yī)師、醫(yī)院！到時候醫(yī)師是不是公務員的公務員，醫(yī)院不是政府行政部門的行政部門！可能也要“反貪污賄賂局”監(jiān)督處方權(quán)、檢查權(quán)！我可以肯定到時候有患者拿著紅包讓醫(yī)師多開藥、多檢查！所以制定政策、法律必須慎之又慎！ 
