簡(jiǎn)易問診單：
一、基本資料
1.性別：女
2.年齡：25歲1985年
3.體重：50公斤
4.身高：159cm
5.體型（特別胖/偏胖/中等/偏瘦/特別瘦)：中等
二、主訴
1.請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述你的不適癥狀，及這些癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，治療經(jīng)歷：
去年7月份開始，我有排卵期出血(月經(jīng)干凈后1周再出血絲，或者褐色)，基本上出7天，有的時(shí)候要出到下次月經(jīng)。針對(duì)月經(jīng)問題去南京看過黃煌醫(yī)生。他當(dāng)時(shí)說我是火柴胡體質(zhì)。開的是荊芥連翹四物。吃了1個(gè)月，但現(xiàn)在還是有這個(gè)癥狀。我這人本來就性子著急，1年多了都沒治療好，心里很急。
西醫(yī)檢查說是宮頸糜爛中度，最近查不來貌似有子宮內(nèi)膜息肉 醫(yī)生建議做宮腔鏡除去 但我不敢做手術(shù) 而且這個(gè)很容易復(fù)發(fā) 還是要中藥調(diào)理為主
三、脈像/舌苔
1.脈像:（手指輕摸皮膚就可以摸到)（手指重按皮膚才能摸到)
輕摸皮膚可以摸到
但比較微弱
2.脈數(shù)(分鐘)（手指摸在皮膚表面測(cè)到每分鐘跳多少下，就是每分鐘心跳數(shù)，體育課都教過的):
72下/1分鐘
3.舌質(zhì)及舌苔(晨起時(shí)或者吃飯兩小時(shí)后)：例（顏色，形態(tài)，如淡紅，發(fā)紅，暗紅，灰黑，舌體是否胖大，有無齒痕。舌尖，舌邊是否發(fā)紅)
淡紅
舌尖紅
有齒痕
4.舌苔(晨起時(shí)或者吃飯兩小時(shí)后)：例（白，黃，是否厚，膩
)
淡白
不厚
四、詳細(xì)回答以下十問：
1. 問睡眠:你的睡眠如何?能否一覺到天亮?是否每晚定時(shí)會(huì)醒?如果會(huì)醒,是幾點(diǎn)會(huì)醒?是否多夢(mèng)?晚上幾點(diǎn)睡？等等.
睡眠還好，晚上11點(diǎn)多睡覺，能一覺到天亮，不多夢(mèng)，不定時(shí)會(huì)醒
2. 問胃口:你感覺餓嗎?有欲望想吃什么特別的食物或是喜愛什么味道的食物?或是不餓,完全沒有胃口.
胃口正常
3. 問大便,你便秘嗎?每天有大便嗎?大便顏色是什么?干硬嗎?還是下利?很臭還是無味?等等.
以前便秘，今年開始基本每天或2天一次，顏色褐色，不干硬，有臭味。初中高中便秘嚴(yán)重。
4. 問小便,你的小便是什么顏色?頻尿嗎?還是小不出來?還是沒有尿意?平均一天幾次?等等.
因?yàn)榻?jīng)常喝水，小便淡，平均一天10次吧
5. 問口渴,你很渴嗎?如渴,最想喝什么溫度的水?如不渴,時(shí)常會(huì)忘記喝水嗎?還是再怎么喝也不能止渴呢?
因?yàn)橛醒屎硌姿钥偸呛人?喝溫水 所以不知道渴不渴
6. 問寒熱,你平時(shí)覺得身體很熱還是很冷?手腳的溫度如何？
平時(shí)感覺正常，冬天手腳會(huì)冷
7. 問汗,你容易出汗嗎?會(huì)半夜盜汗嗎?會(huì)時(shí)常流汗不止嗎?還是不出汗的身體呢?
不容易出汗，不會(huì)盜汗，感冒也不發(fā)燒，不出汗。
8. 問體力如何,精神好嗎?還是一直疲憊中?早上起床時(shí),是精神奕奕呢?還是無法起床呢?精神能夠集中嗎?
精神還好的
9. 問性功能,你性功能好嗎?等等.
好
但有時(shí)候做完愛之后腰酸呢不知道為什么
10.問女子月經(jīng),現(xiàn)在是否經(jīng)期?詳細(xì)說明妳的月經(jīng)情形,是延后還是每次都提前呢?痛不痛呢?
1年前
月經(jīng)來之前幾天乳房痛不能碰。月經(jīng)周期正常30天，例假一般來7天。去年7月份開始
月經(jīng)結(jié)束后過了1個(gè)星期白帶有點(diǎn)血絲或者褐色出現(xiàn)。有時(shí)候持續(xù)1周，有時(shí)候持續(xù)到下次月經(jīng)來。醫(yī)院檢查有宮頸糜爛。醫(yī)生說可能是宮頸引起出血也可以是排卵期出血。
另外,請(qǐng)描述是否有如下的情況：
11.是否有呼吸變淺變短的情形？
沒有
12.腹部是否有脹的感覺？
沒有
13.你的心情怎么樣？脾氣好不好？七情（喜怒憂思悲恐驚)以哪種為主？
心情最近1年半不好，脾氣比較急性子的。七情以恐驚為主
五、如能提供清晰的面部及舌苔的照片則更好。
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六、如果有痛癥請(qǐng)說明詳細(xì)的位置。
例如頭痛：（兩側(cè)太陽(yáng)穴/前額/頭頂/后腦/整個(gè)頭)
其實(shí)很少感冒，也很少發(fā)燒，不出汗。一直有偏頭痛
最近：肩膀連著后腦痛+眉頭那里不舒服(攢竹穴)。
補(bǔ)充情況（因?yàn)樗脑\不全，越詳細(xì)越好)：
1：1985年出生。98年開刀(患有先天性心臟病，房間隔缺)，2000年感冒查出得了早搏。本人比較容易受驚嚇。
2：背部有痘痘 現(xiàn)在也有
3：去年5月得過玫瑰糠疹 就是手臂 大腿 有一點(diǎn)點(diǎn)紅的 遇到熱水變大 自己好的
4:初中開始一直有慢性咽喉炎
