醫(yī)患雜談:“從脾論治肌無力”不可泛用

　　重癥肌無力是累及神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體，主要由乙酰膽堿受體抗體介導的、細胞免疫依賴及補體參與的自身免疫性疾病。臨床上表現(xiàn)為活動后加重，休息后減輕，晨輕暮重的骨骼肌無力。
　　中醫(yī)沒有“重癥肌無力”這一病名，根據(jù)其臨床特點，多按“痿證”辨證治療。因中醫(yī)認為脾主四肢、肌肉，根據(jù)“五輪學說”胞瞼屬脾，故從脾論治重癥肌無力的臨床報道較多，但筆者對泛用從脾論治的困惑始終存在，現(xiàn)簡述如下。
　　脾病的臨床癥狀特點�！端貑枴づK氣法時論》曰：“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡靜�！薄叭諘i”指午后未時，也就是說脾病的臨床癥狀特點為疾病早晨重、午后輕，這與重癥肌無力患者骨骼肌晨輕暮重的特點不符。
　　脾病的臨床病理特點。《素問·太陰陽明論》云：“脾病而四肢不用，何也……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉�！薄八闹�不得稟水谷氣”、“筋骨肌肉，皆無氣以生”均提示：由于得不到水谷精微的充養(yǎng)，脾病不僅可見四肢無力，而且其病理特點應以肌肉萎縮表現(xiàn)較突出。但現(xiàn)代醫(yī)學認為：重癥肌無力的肌肉改變特征是變性、再生和炎癥浸潤，8%～20%的病人可有肌肉萎縮，而肌肉萎縮的存在與否，其損害的性質(zhì)與范圍等，均與重癥肌無力的嚴重程度、臨床特征與預后無關。
　　脾病的預后轉歸特點�！端貑枴び駲C真藏論》載：“病之且死，必先傳行至其所不勝，病及死，此言氣這逆行也，故死……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死�！�重癥肌無力危象的發(fā)生危及患者的生命，在現(xiàn)在醫(yī)療條件下其死亡率仍然高達15.4%～50.0％。
　　重癥肌無力危象是指病人本身病情加重或治療不當引起呼吸肌無力所致的嚴重呼吸困難狀態(tài)。中醫(yī)認為肺主氣，司呼吸，因此危象時出現(xiàn)的“嚴重呼吸困難狀態(tài)”是中醫(yī)肺病的表現(xiàn)，而非肝的表現(xiàn)，與脾病“至肝而死”的特點不符。
　　脾病的治療用藥特點�，F(xiàn)在從脾論治重癥肌無力臨床報道中使用頻率比較高的方劑為補中益氣湯，且其中黃芪的用量多為30～60克，有的甚至用到120克。補中益氣湯出自《內(nèi)外傷辨惑論》，關于黃芪的用量注曰：“病甚，勞役熱甚者，一錢”。清·吳鞠通在《溫病條辨·雜說·治病法論》說：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，去邪務盡，善后務細，蓋早平一日，則人少受一日之害。治內(nèi)傷如相，坐鎮(zhèn)從容，神機默運……治中焦如衡，非平不安�！秉S芪用量至60～120克，顯然不是用來治“外感”，但是否適合“治中焦如衡，非平不安”這一治療原則，尚無定論。
　　“治痿獨取陽明”適應癥�；蛟唬骸啊秲�(nèi)經(jīng)》明載‘治痿獨取陽明’，從脾論治重癥肌無力正是這一治療原則的體現(xiàn)”。任何治療原則都有其適應癥，“治痿獨取陽明”也不例外。其適應癥是什么呢？還是讓我們仔細分析一下原文。
　　《素問·痿論》載：“論言治痿獨取陽明何也？岐伯曰：陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也。沖脈者，經(jīng)脈之海也，主滲灌豀谷，與陽明合于宗筋，陽明揔宗筋之會，會于氣街，而陽明為之長，皆屬于帶脈，而絡于督脈。故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也�！比�段合看，“治痿獨取陽明”是適合“足痿不用”的。
　　現(xiàn)臨床對重癥肌無力的分型多采用改良Osserman分型法，其把重癥肌無力分為五型，每種類型中均沒有單獨出現(xiàn)“足痿不用”的，也就是無單見的下肢無力。故并非“治痿獨取陽明”不對，而是沒有把“治痿獨取陽明”用對人，存在泛用誤區(qū)。
　　中、西醫(yī)服務的對象是相同的，吸取現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果為我所用，也是可取的，但中醫(yī)應該加強對疾病的認識，要符合中醫(yī)的自身規(guī)律。我輩中醫(yī)人，對疾病的治療不僅要知其然，而且要知其所以然，這樣才能真正地提高臨床療效，而不至于陷入“盲人摸象”的尷尬局面。