血栓閉塞性脈管炎是主要累及四肢的中小動脈為主的慢性炎性疾病，多發(fā)于青壯年，男性多見，屬中醫(yī)“脫疽”范疇�！鹅`樞·癰疽》載：“發(fā)于足指，名脫癰，其狀赤黑死不治，不赤黑不死，不衰，急斬之，不則死矣。”其提出了本病的典型癥狀，并提出了手術(shù)療法。漢代名醫(yī)華佗在《神醫(yī)秘傳》言：“此證發(fā)于手指或足趾之端，先癢而后痛，甲現(xiàn)黑色，久則潰敗，節(jié)節(jié)脫落，宜用生甘草，研成細末，麻油調(diào)敷……內(nèi)服藥用金銀花三兩，元參三兩，當歸二兩，甘草一兩，水煎服……”最早提出了本病的內(nèi)服藥物療法和外敷藥物療法。其提出的四妙勇安湯在后世得到了廣泛的應(yīng)用。《劉涓子鬼遺方》明確提出為“脫疽”，經(jīng)脈受損，氣血不暢，絡(luò)道瘀阻，為此病之病機�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，其病理變化為血管壁的周期性、階段性、非化膿性炎性改變及血管腔內(nèi)血栓形成，血管閉塞，引起肢體缺血。臨床典型表現(xiàn)為間歇性跛行，嚴重者可并發(fā)潰瘍、壞疽。崔公讓教授認為瘀為本病發(fā)病之本，濕為之表現(xiàn)，故應(yīng)將活血化瘀貫穿治療的始終。
分型辨治
1.寒濕阻絡(luò)
臨床表現(xiàn)：此型較為多見。輕者患肢怕冷，肢端蒼白或潮紅，麻木疼痛，遇寒痛劇，跛行明顯，步履不利，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉細或遲緩；重者面色黑暗，面容不華，精神疲倦，畏寒怕冷，肌肉萎縮，皮膚冰冷肌膚枯槁，肢體壞死，膿液量少，腐肉干枯，脈沉細或沉澀，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃、燥黃或黑燥。
治則：溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)。
方藥:陽和湯或麻黃附子細辛湯合通脈活血湯。
藥物組成：麻黃9克，制附片15克，桂枝10克，肉桂10克，當歸20克，丹參30克，雞血藤30克，炮山甲12克，黃精20克，玉竹20克，陳皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
2.血脈瘀阻
臨床表現(xiàn)：患肢見固定性疼痛，肢端紫紅、暗紅或青紫色，或有瘀點瘀斑。舌質(zhì)紅或紅絳有瘀點，苔薄白，脈沉數(shù)或沉細澀。
治則：活血化瘀通絡(luò)。
方藥：通脈活血湯。
藥物組成：當歸20克，丹參30克，雞血藤30克，炮山甲12克，黃精20克，玉竹20克，陳皮30克，薏苡仁30克，甘草10克。
加減運用：氣虛加黃芪、黨參、茯苓。脾虛加黨參、茯苓、白術(shù)、山藥。血瘀重者加水蛭、桃仁、穿山甲、地龍。疼痛重者加乳香、沒藥、血竭、三七。瘀而化熱者加金銀花、石斛、生地、丹皮。陰虛加生地、知母、玉竹、天花粉。氣滯者加陳皮、香附。
3.熱毒熾盛
臨床表現(xiàn)：輕者患肢皮膚潮紅，腫脹，發(fā)熱，疼痛，患肢有小范圍的潰瘍或壞疽，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥或黃厚，脈洪數(shù)或數(shù)大。重者患肢嚴重腫脹，，全身高熱，神昏譫語，皮膚發(fā)紅發(fā)熱，或者皮膚發(fā)黑發(fā)暗，局部紅腫熱痛，膿液多，有惡臭味。舌質(zhì)紅絳，苔黃膩或黃燥或黑燥，脈洪數(shù)或弦數(shù)。
治則：清熱涼血解毒或清熱利濕解毒。
方藥：四妙活血湯。
藥物組成：當歸20克，丹參30克，雞血藤30克，金銀花30克，玄參60克，甘草10克。
加減運用：熱毒熾盛者加地丁、連翹、黃連；口干欲飲者加天花粉、白茅根、知母、粳米。水腫嚴重，小便短赤者加茯苓、澤瀉、淡竹葉。大便秘結(jié)者加大黃、火麻仁、芒硝。
4.氣血兩虛
臨床表現(xiàn)：面容憔悴，精神疲憊，消瘦無力，納谷減少，患肢皮膚干燥、脫屑、爪甲無華，肌肉萎縮，四肢浮腫，新肉不生，肉芽灰暗或暗紅，膿液稀薄，舌苔薄白，舌質(zhì)淡，脈沉而無力。
治則：益氣養(yǎng)血，活血化瘀。
方藥：人參養(yǎng)榮湯或十全大補湯。
藥物組成：黃芪30克，黨參20克，白術(shù)15克，熟地20克，當歸20克，芍藥30克，丹參30克，雞血藤30克，薏苡仁30克，甘草10克。
加減運用：陰血虛者加黃精、玉竹；氣虛甚者可加大補氣藥物藥量；血瘀明顯者可加用炮山甲、水蛭。
驗案舉要
張某，男，33歲，于2008年6月10日初診。以雙足發(fā)涼、疼痛、麻木伴反復(fù)潰瘍十年余為主訴來診。
患者現(xiàn)雙足發(fā)涼、疼痛、麻木，右足尤甚，難以行走，夜間疼痛加重。雙下肢皮色蒼白、粗糙、彈性差，肌肉瘦削，淺表靜脈癟陷。雙足背膚色紫紺。右足大趾潰破，創(chuàng)面有少許白色分泌物，左足一、二、三、四趾缺如，雙股動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈搏動消失。雙側(cè)橈動脈、肱動脈、尺動脈搏動消失。理化檢查示雙下肢末梢循環(huán)嚴重障礙。ABI：左側(cè)0.5，右側(cè)0.3。細菌培養(yǎng)陰性。舌質(zhì)淡，苔白潤，脈弦緊。
中醫(yī)診斷：脫疽(寒濕阻絡(luò))；西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。
治以溫經(jīng)散寒，活血通絡(luò)為法。擬以麻黃附子細辛湯合通脈活血湯加減。
方藥：當歸20克，丹參30克，雞血藤30克，麻黃12克，細辛12克，桂枝15克，乳香15克，沒藥15克，薏苡仁30克，陳皮20克，甘草10克。取15付，日1劑，水煎服。同時定期外科清潔換藥，及時清除壞死組織。囑其：忌用熱水泡腳，用溫水洗腳。缺血肢體平放，保暖，避免加壓，適當活動。保護肢體，避免外傷，防止感染。
二診（2008年6月25日)：用藥后，患者肢端蒼白現(xiàn)象有所好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)紫暗，有瘀點，苔白潤。去桂枝、乳香、沒藥；加金銀花20克，玄參20克，清熱解毒養(yǎng)陰，加炮山甲12克，通絡(luò)止痛。取15劑，日一劑，水煎服。定期外科清潔換藥，外用抗綠生肌散。
三診（2008年7月10)：用藥后，患肢潰瘍面已基本無滲出，足部尚覺發(fā)涼，但麻木、疼痛已不甚明顯。舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。
四診合參，辨之為氣血兩虛型。以補養(yǎng)氣血，活血化瘀為法，藥用八珍湯加減。
方藥：黃芪30克，當歸20克，熟地20克，赤芍30克，炮山甲12克，茯苓15克，黨參20克，白術(shù)20克，甘草10克。取15劑，日一劑，水煎服。定期外科清潔換藥，外用仲景藥霜。囑其服完中藥后，服用通脈丸，每次兩包，一日三次，連用2個月。
按 血栓閉塞性脈管炎主要累及四肢的中小動脈，是肢體動脈缺血性疾病。因肢體缺血程度不同，出現(xiàn)肢體不同程度的疼痛，輕者酸脹，間歇性跛行，重者出現(xiàn)靜息痛，嚴重者抱足而坐，徹夜不眠，痛如湯潑火燃；皮色可出現(xiàn)蒼白、紫紺、潮紅；由于肢體供血不足，皮膚的溫度明顯下降，皮溫下降的程度與肢體缺血的程度成正比；動脈血管狹窄或閉塞，則脈搏可減弱或完全消失；肢體缺血肌肉出現(xiàn)萎縮，毛發(fā)脫落，皮膚粗糙，爪甲枯槁，甚者發(fā)生壞疽，或者遺留難以愈合的潰瘍。中醫(yī)強調(diào)“通則不痛，痛則不通�！�
崔公讓采用中藥活血化瘀以“通”其脈道，符合“通則不痛”的治則�，F(xiàn)代科學(xué)方法如導(dǎo)管取栓等介入方法進行治療、血管旁路手術(shù)等使血流通暢，這些西醫(yī)改善血流的所謂“通”的方法，多適宜于大中血管阻塞。另外由于煙草中含有鎘，易沉積在血管壁上，又吸煙后使血液黏度增強，故崔公讓治病期間特別強調(diào)煙草的危害，反復(fù)勸說病人戒煙。崔公讓認為瘀為發(fā)病之本，濕為本病之表現(xiàn)，活血化瘀貫穿疾病治療的始終，遵循《素問·調(diào)經(jīng)論篇》的“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，使肢體缺血癥狀得以改善，潰瘍愈合。
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