| 項(xiàng)目 | 要 求 | 標(biāo)準(zhǔn)分 | 扣 分 標(biāo) 準(zhǔn) |
| 主訴bhskgw.cn/jianyan/ | 完整：癥狀+（部位)+時(shí)間 簡(jiǎn)潔、明了，不超過(guò)20字 （可不單獨(dú)列項(xiàng)，但病史中須含主訴內(nèi)容) | 1 | 無(wú)主訴扣1分，不完整扣0．5分不合要求扣0．5分 |
| 病史 | 主要病癥的演變 相應(yīng)的鑒別資料 | 2 | 無(wú)病史扣2分，不完整扣2分 |
| 體檢 | 主要陽(yáng)性體征 必要的陰性體征 | 2 | 無(wú)體檢扣2分，不完整扣1分 |
| 診斷 | 寫出初步診斷 | 1bhskgw.cn/shiti/ | 無(wú)診斷扣1分 |
| 處理 | 合理、及時(shí)、正確 | 2 | 無(wú)處理扣2分，不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分 |
| 簽名 | 簽全名 | 1 | 未簽名扣1分，無(wú)法辨認(rèn)扣0．5分 |
| 其他要求 | ①注明就診日期，急診記至?xí)r、分 ②會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名③有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單 ④轉(zhuǎn)診病人有病情摘要及轉(zhuǎn)院理由 ⑤門診手術(shù)要有記錄 ⑥書寫整潔、語(yǔ)句通順 ⑦封面有項(xiàng)必填 | 1 | 應(yīng)有而缺的，每項(xiàng)扣0．1分 |
注：本標(biāo)準(zhǔn)以檢查初診門診病歷為宜。
