耳鼻咽喉外科學:第一節(jié)　鼻及鼻竇的解剖及生理

鼻（nose)由外鼻、鼻腔、鼻竇三部分構成。外鼻位于面部中央。鼻腔是位于兩側面顱之間的腔隙，其上、后、旁由左右成對的鼻竇環(huán)繞，與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰，僅由一層薄骨板相互隔開，故嚴重的鼻外傷可伴發(fā)其周圍結構的外傷，鼻疾病亦可向鄰近器官擴散。鼻竇開口于鼻腔，兩者粘膜互相移行連為一整體。

一、外鼻

外鼻（external nose)由骨、軟骨構成支架，外覆軟組織和皮膚，略似錐形bhskgw.cn/yishi/，有鼻根（nasal root )、鼻尖（nasal apex)、鼻梁（nasal bridge)、鼻翼（nasal alae)、鼻前孔（anterior nares,nostril)、鼻小柱（nasal columella)、等幾個部分（圖1-1)。

圖1-1 外鼻

外鼻的骨性支架：由鼻骨、額骨鼻突、上頜骨額突組成。

鼻骨左右成對，中線相接，上接額骨鼻突，兩側與上頜骨額突相連。鼻骨下緣、上頜骨額突內(nèi)緣及上頜骨腭突游離緣共同構成梨狀孔（pyriform aperture)。

外鼻軟骨性支架：由鼻中隔軟骨（septal cartilage)、側鼻軟骨（lateral nasal cartilage)、大、小翼軟骨（alar cartilage)等組成。各軟骨之間為結締組織所聯(lián)系。

大翼軟骨左右各一，底面呈馬蹄形，各有內(nèi)外兩腳，外側腳構成鼻翼的支架，兩內(nèi)側腳夾鼻中隔軟骨的前下構成鼻小柱的主要支架（圖1-2)。

圖1-2 外鼻骨和軟骨支架

鼻尖、鼻翼及鼻前庭皮膚較厚，且與皮下組織及軟骨膜粘連緊密，并富有皮脂腺、汗腺，為粉刺、痤瘡和酒渣鼻的好發(fā)部位，當癤腫炎癥時，稍有腫脹，疼痛較劇。

外鼻的靜脈經(jīng)內(nèi)眥靜脈及面靜脈匯入頸內(nèi)、頸外靜脈，內(nèi)眥靜脈與眼上靜脈、眼下靜脈相通，最后匯入顱內(nèi)海綿竇。面靜脈無瓣膜，血液可上下流通，當鼻或上唇（稱危險三角區(qū))患癤腫處理不當或隨意擠壓，則有可能引起海綿竇血栓性靜脈炎等嚴重顱內(nèi)并發(fā)癥的危險（圖1-3)。

圖1-3 外鼻靜脈與海綿竇的關系

二、鼻腔

鼻腔（nasal cavity)為一頂窄底寬的狹長腔隙，前起前鼻孔，后止于后鼻孔，與鼻咽部相通。同鼻bhskgw.cn/rencai/中隔分隔為左右兩腔，每側鼻腔包括鼻前庭及固有鼻腔兩部分。

（一)鼻前庭（nasal vestibule)

位于鼻腔最前部，由皮膚復蓋，富有皮脂腺和汗腺，并長有鼻毛，鼻前庭皮膚與固有鼻腔粘膜交界處稱為鼻閾。

（二)固有鼻腔

通稱鼻腔，有內(nèi)、外、頂、底四壁。

1．內(nèi)壁：即鼻中隔（nasal septum)，由鼻中隔軟骨（septal cartilage)、篩骨正中板，又稱篩骨垂直板（perpendicular plate of ethmoid bone)及犁骨（vomer)組成（圖1-4)。

圖1-4 鼻中隔支架

軟骨膜及骨膜外復有粘膜，鼻中隔前下部粘膜內(nèi)血管豐富，由鼻腭、篩前、上唇及腭大動脈支密切吻合形成毛細血管網(wǎng)稱為利特爾區(qū)（Littlr’s area)。此處粘膜較薄，血管表淺，粘膜與軟骨膜相接緊密，血管破裂后不易收縮，且位置又靠前，易受外界刺激，是鼻出血最易發(fā)生的部位。

2．外壁：鼻腔外壁表現(xiàn)極不規(guī)則，有突出于鼻腔的三個骨質(zhì)鼻甲（conchae turbinate)，分別稱上、中、下鼻甲。各鼻甲下方的空隙稱為鼻道，即上、中下鼻道。各鼻甲內(nèi)側面和鼻中隔之間的空隙稱為總鼻道（common meatus)。上、中兩鼻甲與鼻中隔之間的腔隙稱嗅裂或嗅溝（olfactory sulcus)(圖1-5、1-6)。

圖1-5 鼻腔外側壁

（1)上鼻甲（superior turbinate)：位于鼻腔外壁的后上部，位置最高、最小，因前下方有中鼻甲遮擋，前鼻鏡檢查不易窺見。上鼻甲后上方為蝶篩隱窩（sphenoethmoid recess),蝶竇開口于此。

圖1－6　鼻腔外側壁（上、中、下鼻甲部分去除)

（2)上鼻道（superior meatus)：內(nèi)有后組篩竇開口。

（3)中鼻甲(middle turbinate)：系篩骨的突出部，中鼻甲中常有篩竇氣房生長，使鼻腔上部顯著縮窄。中鼻甲前端外上方的鼻腔側壁有小丘狀隆起稱為鼻丘，是三叉神經(jīng)、嗅神經(jīng)所形成的豐富的反射區(qū)。

（4)中鼻道（middle meatus)：外壁上有兩個隆起，后上方為篩竇的大氣房名篩泡（ethmoid bulla ),篩泡前下方有一弧形嵴狀隆起名鉤突（uncinate process)，篩泡鉤突之間有一半月形裂隙，稱為半月裂孔（semilunar hiatus)，其外方有一弧形溝稱篩漏斗（ethmoid infundibulum),額竇多開口于半月裂孔的前上部，其后為前組篩竇開口，最后為上頜竇開口。

（5)下鼻甲（inferior turbinate)：為一獨立骨片，附著于上頜骨內(nèi)壁，前端距前鼻孔約2cm后端距咽鼓管口約1cm，為鼻甲中最大者，約與鼻底同長，故下鼻甲腫大時易致鼻塞或影響鼓管的通氣引流。

（6)下鼻道（imferior meatus)：前上方有鼻淚管開口，其外段近下鼻甲附著處骨壁較薄，是上頜竇穿刺的最佳進針部位（圖1-7)。

圖1-7 右鼻腔

3．頂壁：呈狹小的拱形，前部為額骨鼻突及鼻骨構成。中部是分隔顱前窩與鼻腔的篩骨水平板（cribriform plate),此板薄而脆，并有多數(shù)細孔，呈篩狀，嗅神經(jīng)經(jīng)此穿過進入顱前窩。外傷或手術時易骨折致腦脊液鼻漏，成為感染入顱的途徑。

4．底壁：即硬腭，與口腔相隔，前3/4由上頜骨腭突，后1/4由腭骨水平部構成，兩側部于中線相接，形成上頜骨鼻嵴，與犁骨下緣相接，底壁前方近鼻中隔處，兩機時各有一切牙管開口，腭大動、靜脈及腭前神經(jīng)由此通過。

（三)鼻腔粘膜

按其組織學構造和生理機能的不同，分為嗅區(qū)粘膜和呼吸區(qū)粘膜兩部分。

1．嗅區(qū)粘膜：分布于上鼻甲及部分中鼻甲內(nèi)側面及相對應的鼻中隔部分，為假復層無纖毛柱狀上皮，由嗅細胞、支持細胞、基底細胞組成。其固有層內(nèi)含分泌漿液的嗅腺，以溶解有氣味物質(zhì)微粒，產(chǎn)生嗅覺。嗅細胞為雙極神經(jīng)細胞，其中央軸突匯集多數(shù)嗅細胞嗅絲，穿過篩板達嗅球，周圍軸突突出上皮表面，成為細長的嗅毛（圖1-8)。

圖1-8 嗅神經(jīng)

2．呼吸區(qū)粘膜：除嗅區(qū)外，鼻腔各處均由呼吸區(qū)粘膜覆蓋，該區(qū)粘膜屬復層或假復層柱狀纖毛上皮，其纖毛的運動主要由前向后朝鼻咽部。粘膜內(nèi)含有豐富的漿液腺、粘液腺和杯狀細胞，能產(chǎn)生大量分泌物，使粘膜表面復有一層隨纖毛運動不斷向后移動的粘液毯（mucous blanket)。粘膜內(nèi)有豐富的靜脈叢，構成海綿狀組織，具有靈活的舒縮性，能迅速改變其充血狀態(tài)，為調(diào)節(jié)空氣溫度與濕度的主要部分。下鼻甲上的粘膜最厚，對鼻腔的生理功能甚為重要，故手術時不宜過多去除。

三、鼻竇

鼻竇（nasal sinuses)為鼻腔周圍顱骨含氣空腔，按其所在顱骨命名為額竇、篩竇、上頜及蝶竇，共四對。各鼻竇的發(fā)育進度不一致，初生兒只有上頜竇和篩竇，到三歲時額竇和蝶竇才開始出現(xiàn)，各鼻竇形狀，大小隨著年齡、性別和發(fā)育狀況而有所不同（圖1-9)。

圖1-9 鼻竇面部的投影

臨床上按其解剖部位及竇口所在位置，將鼻竇分為前、后兩組，前組鼻竇包括上頜竇、前組篩竇和額竇，其竇口均在中鼻道。后組鼻竇包括后組篩竇和蝶竇，前者竇口在上鼻道，后者竇口在蝶篩隱窩。

（一)上頜竇（maxillary sinus)

在上頜骨體內(nèi)，為鼻竇中最大者，容積約15~30ml，形似橫置的錐體，錐體之底即上頜竇內(nèi)側壁，錐體尖部在上頜骨顴突處，15歲時竇的大小幾與成人相同。

頂壁：即眶底，故眶內(nèi)與竇內(nèi)疾病可相互影響。頂壁有眶下神經(jīng)及血管的骨管通過。

前壁：中央最薄并略凹陷稱“尖牙窩”，上頜竇手術多經(jīng)此進入，尖牙窩上方有眶下孔，為眶下神經(jīng)及血管通過之處。

后外壁：與翼腭窩相隔，上頜竇腫瘤破壞此壁侵入及翼內(nèi)肌時可致張口困難。

內(nèi)壁：為鼻腔外側壁的一部分，后上方有上頜竇竇口通入中鼻道，下鼻甲附著處骨質(zhì)薄，經(jīng)此行上頜竇穿刺術。

底壁：為牙槽突，常低于鼻腔底部，與上頜第二前磨牙及第一、二磨牙根部以菲薄骨板相隔，有的磨牙的牙根直接埋藏于竇內(nèi)粘膜下，故牙根感染可引起牙源性上頜竇炎，反之，上頜竇炎癥或腫瘤的侵犯亦常引起牙痛、牙松動等癥狀。

（二)篩竇（ethmoid sinus)

位于鼻腔外上方和眼眶內(nèi)壁之間的篩骨內(nèi)，呈蜂房狀小氣房，每側10個左右，氣房大小、排列及伸展范圍極不規(guī)則，兩側常不對稱，有篩迷路（ethmoid labyrinth)之稱。篩竇以中鼻甲附著緣為界，位于其前下者為前組篩竇（anterior ethmoid sinus)，開口于中鼻道。中鼻甲后上者為后組篩竇（posterior ethmoid sinus)，開口于上鼻道，實際上前、后組篩竇很難截然分開（圖1-10)。

圖1-10 各鼻竇相互關系

篩竇頂壁位于篩板之外側，為顱前窩底部。底壁前部是上頜竇上壁的內(nèi)側緣，后部是腭骨的眶突。外壁菲薄如紙，為眶內(nèi)側壁的紙樣板（lamina papyracea)，故篩竇或眼眶炎癥可相互感染。

（三)額竇（frontal sinus)

位于額骨內(nèi)，出生時尚未形成，一般至三歲開始出現(xiàn)，成年后才告完成，但其大小、形狀極不一致，有時可一側或兩側未發(fā)育。額竇的前壁為額骨外板，較堅厚，內(nèi)含骨髓，后壁為額骨內(nèi)板，較薄，與額葉硬腦膜相鄰，有導血管穿過此壁入硬腦膜下腔，故額竇感染可經(jīng)此引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。底壁為眶頂及前組篩竇之頂，其內(nèi)側相當于眶頂?shù)膬?nèi)上角，骨質(zhì)甚薄，急性額竇炎時該處有明顯壓痛，額竇囊腫破壞此壁可使眼球向外、向下方移位。額竇開口于竇底內(nèi)側，經(jīng)鼻額管（nasofrontal duct)通入中鼻道前端。內(nèi)壁為分隔兩側額竇的額竇中隔，上段常偏曲。

（四)蝶竇(sphenoid sinus)

位于蝶骨體內(nèi)，一般三歲才出現(xiàn)，成年發(fā)育完成，形狀大小不一。由蝶竇中隔分為左右兩側，兩側常不對稱。頂壁與顱前窩及顱中窩相隔，頂壁凹陷形成蝶鞍底部，故可通過蝶竇行垂體腫瘤摘除術。外側壁有視神經(jīng)壓跡和頸內(nèi)動脈及三叉神經(jīng)上頜動脈及三叉神經(jīng)上頜支壓跡。后壁為蝶骨體。前壁與篩骨垂直板及犁骨后緣相接。下壁即后鼻孔與鼻咽頂。蝶竇開口位于前壁的上方，通過蝶篩隱窩。

四、鼻及鼻竇的血管及神經(jīng)

（一)動脈：主要來自頸內(nèi)動脈的眼動脈（ophthalmic artery)及頸外動脈的上頜動脈（internal maxillary artery)，其行徑分布如下：

（2)眶下動脈：經(jīng)眶下孔→鼻腔外壁前段、上頜竇。

（3)腭大動脈：出腭大孔經(jīng)硬腭向前入切牙管→鼻中隔前下部。

篩前動脈、篩后動脈中隔支、上唇動脈、腭大動脈、鼻腭動脈在鼻中隔前下部構成豐富的動脈叢為鼻出血的好發(fā)部位（圖1-11)

圖1-11 鼻中隔動脈分布

（二)靜脈

鼻腔下部靜脈匯集成蝶腭靜脈，進入上頜靜脈，最后匯入頸外靜脈。前部靜脈導入面前靜脈，鼻腔上中靜脈則沿篩前和篩后靜脈導入眼靜脈，最后引流于海綿竇。

（三)神經(jīng)

1．嗅神經(jīng)由鼻腔嗅區(qū)粘膜內(nèi)的嗅細胞神經(jīng)纖維集合而成，通過篩板而達嗅球，嗅神經(jīng)由管狀鞘膜所包圍，此管狀鞘膜與硬腦膜相連，因此嗅粘膜受到損傷和感染，細菌即可經(jīng)嗅神經(jīng)鞘膜感染到顱內(nèi)，引起鼻源性顱內(nèi)并發(fā)癥。

2．感覺神經(jīng)主要來自三叉神經(jīng)的第一支（眼神經(jīng))和第二支（上頜神經(jīng))的分支。

眼神經(jīng)經(jīng)鼻睫神經(jīng)分出篩前神經(jīng)，分布于鼻中隔和鼻腔外側壁的前部。

上頜神經(jīng)在翼腭窩形成蝶腭神經(jīng)節(jié)，分出鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)，前者分布于鼻中甲以上部分的鼻腔及鼻竇，后者分布于中鼻道以下的鼻腔（圖1-12)。

圖1-12 鼻腔神經(jīng)分布

上頜神經(jīng)還分出上牙槽神經(jīng)后支及眶下神經(jīng)，前者分布于上頜竇及牙槽；后者分布于鼻前庭、鼻底及下鼻道前段。

3．植物神經(jīng) 包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。

（1)交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管收縮，分泌液減少，由來自頸內(nèi)動脈交感神經(jīng)叢的巖深神經(jīng)、翼管神經(jīng)、蝶腭神經(jīng)節(jié)分布于鼻腔內(nèi)的血管和分泌腺。

（2)副交感神經(jīng)纖維使鼻粘膜血管擴張，分泌液增多，由來自面神經(jīng)分出的巖淺大神經(jīng)和翼管神經(jīng)到蝶腭神經(jīng)節(jié)，節(jié)后纖維再分布到鼻腔內(nèi)。

五、鼻及鼻竇的生理

（一)鼻的生理功能

鼻腔主要有呼吸、嗅覺、共鳴及反射機能。

1．呼吸功能：鼻腔為呼吸空氣的通道，有調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度、濕度、濾過和清潔作用，以保護下呼吸道粘膜適應生理要求，有利于肺泡內(nèi)氧和二氧化碳的交換。

（1)通道作用由于鼻腔解剖的特殊，吸氣時氣流呈拋物線經(jīng)中鼻甲內(nèi)側之鼻腔頂，再折向下方經(jīng)后鼻孔入咽腔。呼氣時部分氣流則以拋物線經(jīng)前鼻孔呼出，部分則由于后鼻孔大，前鼻孔小，致全部氣流不能同時呼出，而在鼻腔內(nèi)形成旋渦氣流漸次呼出，以使氣流在鼻腔增加了與鼻腔鼻竇粘膜接觸的機會（圖1-13)。

圖1-13 鼻腔的呼吸氣流

（2)溫暖作用鼻腔粘膜的面積較大，且有豐富的海綿狀血管組織，具有敏感的舒縮能力，每日可放出熱能約70卡，使吸入的冷空氣迅速變暖，調(diào)節(jié)至30°C～33°C，再經(jīng)咽、喉調(diào)節(jié)至與正常體溫相近后入肺。

（3)濕潤作用 鼻粘膜富于腺體，需要時一晝夜可分泌水份約1000ml，用以提高空氣的濕度，防止呼吸道粘膜干燥，使粘膜的纖毛運動得以維持正常的機能。

（4)濾過清潔作用鼻前庭的鼻毛對粉塵有阻擋濾過作用。較細微的塵埃和細菌進入鼻腔后，被粘膜表面的粘液毯粘住，粘液中有可溶解細菌的溶菌酶，再經(jīng)纖毛運動向后送達鼻咽腔，經(jīng)口腔吐出或咽下（圖1-14)。因此，保護纖毛運動對維持鼻腔正常生理功能甚為重要。

圖1-14鼻粘膜纖毛上皮及粘液毯的運動形式

2．嗅覺功能：含氣味的氣體分子隨吸入氣流到達鼻腔嗅溝處，與嗅粘膜接觸，溶解于嗅腺的分泌物中，刺激嗅細胞產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)嗅神經(jīng)到達嗅球、嗅束，再到達延髓和大腦中樞產(chǎn)生嗅覺。

3．共鳴：鼻腔是重要的共鳴器官，發(fā)音在喉，共鳴在鼻，以使聲音洪亮而清晰。若鼻腔因炎癥腫脹而閉塞時，發(fā)音則呈“閉塞性鼻音”（rhinolalia clausa)。若腭裂或軟腭癱瘓時，發(fā)音時鼻咽部不能關閉，則呈“開放性鼻音”（rhinolalia aperta)。

4．反射機能：鼻腔內(nèi)神經(jīng)豐富，常出現(xiàn)一些反射現(xiàn)象。如噴嚏，系三叉神經(jīng)或嗅神經(jīng)受刺激后而引起先有深吸氣，繼之強呼氣的一陣氣流從鼻咽部經(jīng)鼻腔噴出的動作，可將鼻腔內(nèi)刺激物清除，為一保護性反射。

（二)鼻竇的生理功能

鼻竇對增加吸入鼻腔空氣的溫度及濕度、增強聲音共鳴作用，以及減輕頭顱重量等方面都起著一定的作用。