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骨科學(xué):第四節(jié) 手部肌腱損傷

手部肌腱損傷多為開(kāi)放性,以切割傷較多,常合并指神經(jīng)傷或骨折等,也可有閉合性撕裂。肌腱斷裂后,相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動(dòng)功能。如指深屈肌腱斷裂,表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲;指深淺屈肌腱均斷裂,則遠(yuǎn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。由于手內(nèi)肌仍完整,掌指關(guān)節(jié)屈曲不受影響!

手部肌腱損傷多為開(kāi)放性,以切割傷較多,常合并指神經(jīng)傷或骨折等,也可有閉合性撕裂。肌腱斷裂后,相應(yīng)的關(guān)節(jié)失去活動(dòng)功能。如指深屈肌腱斷裂,表現(xiàn)為遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能屈曲;指深淺屈肌腱均斷裂,則遠(yuǎn)近側(cè)指間關(guān)節(jié)均不能屈曲。由于手內(nèi)肌仍完整,掌指關(guān)節(jié)屈曲不受影響。伸肌腱不同部位斷裂,其相應(yīng)關(guān)節(jié)不能伸展,并可出現(xiàn)畸形。有時(shí)肌腱不完全斷裂,關(guān)節(jié)雖仍能活動(dòng),但作抗阻力試驗(yàn)時(shí)無(wú)力、疼痛。只要條件允許,如傷口在12小時(shí)以內(nèi),傷口較整齊,污染不重,肌腱沒(méi)有或很小缺損等,都應(yīng)爭(zhēng)取早期縫合肌腱。常用縫合肌腱的方法如圖(3-105)所示。肌腱手術(shù)的最大難題是術(shù)后肌腱粘連,目前尚未很好解決。若在手術(shù)中遵循肌腱損傷的治療原則,采取“無(wú)創(chuàng)傷”操作技術(shù),熟練掌握肌腱修復(fù)方法,術(shù)后早期功能鍛煉,則可以減少粘連,獲得較好的效果。

圖3-105 肌腱的各種縫合法

一、屈肌腱損傷

根據(jù)屈肌腱的解剖和處理特點(diǎn),分為五個(gè)區(qū)(圖3-106)。

圖3-106 屈肌腱分區(qū)

(一)深肌腱抵止區(qū)(Ⅰ區(qū)) 從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點(diǎn)。該區(qū)只有指深屈肌腱,斷裂后應(yīng)爭(zhēng)取早期修復(fù),直接縫合斷端。若在抵止點(diǎn)1cm以內(nèi)斷裂,可將腱端前移,即切斷遠(yuǎn)斷段,將近端重新附著于止點(diǎn)處。

(二)腱鞘區(qū)(Ⅱ區(qū)) 從腱鞘開(kāi)始至指淺屈肌的附著處(即中節(jié)指骨中份),在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi),傷后很易粘連,處理困難,效果較差,故又稱為“無(wú)人區(qū)”。目前一般主張,如系指淺屈肌腱牽拉斷裂可不吻合,以免粘連,深肌腱淺肌腱同時(shí)斷裂,僅吻合深肌腱,同時(shí)切除淺肌腱,保留腱鞘及滑車。亦有主張同時(shí)修復(fù)深淺屈肌腱。

(三)手掌區(qū)(Ⅲ區(qū)) 脫橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)至肌腱進(jìn)入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附著,斷裂后限制近端肌腱回縮。在蚓狀肌區(qū)深淺肌腱同時(shí)斷裂,可以同時(shí)吻合,用蚓狀肌包裹深肌腱,防止與淺肌腱粘連。蚓狀肌至腱鞘段,僅吻合深腱,切除淺腱。

(四)腕管區(qū)(Ⅳ區(qū)) 九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi),空間較小,正中神經(jīng)淺在,常與肌腱同時(shí)損傷。處理時(shí)應(yīng)切開(kāi)腕橫韌帶,僅縫合深肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱,切除淺肌腱,以增大空隙。吻合口應(yīng)不在同一平面。必須同時(shí)吻合正中神經(jīng)。

(五)前臂區(qū)(Ⅴ區(qū)) 從肌腱起始至腕管近端,即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱,有腱周組織及周圍軟組織保護(hù),粘連機(jī)會(huì)少。屈肌腱在此區(qū)損傷,應(yīng)全部作Ⅰ期縫合,效果常較好。但在多條屈指深淺肌腱斷裂時(shí),要避免吻合口在同一平面,以減少粘連。

拇長(zhǎng)屈肌腱斷裂,亦應(yīng)爭(zhēng)、衿谛www.med126.com復(fù)。在掌指關(guān)節(jié)平面,肌腱被夾在兩塊籽骨之間,易造成粘連。該平面的斷裂,不直接縫合肌腱,而是切除遠(yuǎn)斷端,在腕上腱一腹交界處作肌腱延長(zhǎng),將遠(yuǎn)斷端前移,重新附著于止點(diǎn)處,亦可行環(huán)指屈指淺肌腱轉(zhuǎn)移代拇長(zhǎng)屈肌腱。止點(diǎn)1厘米以內(nèi)斷裂,通bhskgw.cn/yaoshi/常采用肌腱前移法,但不延長(zhǎng)肌腱。

二、伸指肌腱損傷

(一)伸肌腱止點(diǎn)斷裂 多為戳傷,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點(diǎn),局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形,部分病人伴有撕脫骨折(圖3-107)。

圖3-107伸指肌腱止點(diǎn)斷裂或撕脫骨折及復(fù)位固定法

1.開(kāi)放傷 清創(chuàng)后縫合肌腱,手指置于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸,近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位,使伸肌腱松弛,用石膏或鋁板固定4~6周。

2.閉合傷 固定于上述位置4~6周。如伴有較大塊的撕脫骨折,可早期手術(shù),用“拉出鋼絲法”固定骨折片,外用石膏或鋁片夾板固定。

3.陳舊性損傷 近端肌腱回縮,在斷裂處形成疤痕,使肌腱松弛。對(duì)功能影響不大者可不處理。如功能影響大,則手術(shù)處理,在遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)作S形切口,翻開(kāi)皮瓣,重疊縫合肌膜。術(shù)后固定于上述位置4~6周。

(二)伸肌腱中央束斷裂 屈指時(shí),近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出,該處易受損傷,常伴中央束斷裂。正常進(jìn)中央束與兩側(cè)束均在手指長(zhǎng)軸的背側(cè),中央束斷裂后,側(cè)束仍可伸指。若不及時(shí)修復(fù)中央束,隨著屈指活動(dòng),兩側(cè)束逐漸滑向掌側(cè),此時(shí)側(cè)束就不能起伸指作用,反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲,遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸,形成典型的“鈕孔”畸形(圖3-108)。

圖3-108 伸腱中央束斷裂

治療:

1.新鮮的開(kāi)放傷或閉合撕裂,都需手術(shù),I期修復(fù)中央束。

2.陳舊性撕裂,若屈曲畸形小,可不處理,伸指差30度以上,影響功能大,可手術(shù)修復(fù)。

(三)手背、腕背及前臂伸肌腱損傷 均應(yīng)I期縫合斷裂的伸肌腱,效果較好。在腕背部斷裂時(shí),要切開(kāi)相應(yīng)部分的腕背橫韌帶及滑膜鞘,使肌腱直接位于皮下。

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