（一)篩檢的概念
篩檢（screening)是在大量人群中通過快速的試驗(yàn)和其他方法，去發(fā)現(xiàn)那些未被識別的病人、可疑病人或有缺陷的人。
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圖5-1 篩檢步驟示意圖
篩檢不是診斷試驗(yàn)，它是把健康人和病人（疑似病人、有缺陷的人)區(qū)別開來的方法，它僅是初步檢查，是早期發(fā)現(xiàn)病人的一種方法。對篩檢試驗(yàn)陽性還應(yīng)進(jìn)一步確診。
對某種疾病來說，在一般人群中包括三種人，一種是無該病的健康人，一種是可疑有該病但實(shí)際無該病的人，一種是有該病的人。這三種人混雜存在。篩檢的工作即是將健康人與其他兩類人區(qū)別開來。然后用更完善的診斷方法，將可疑患該病但實(shí)際無該病的人與實(shí)際患該病的人區(qū)別開來，（見圖5-1)。第三步為對有該病的人進(jìn)行治療，使之恢復(fù)。因此，篩檢是第一步，診斷試驗(yàn)是第二步，治療是第三步。
（二)篩檢的分類
1.人群篩檢（population screening，massscreening)是指用一定篩檢方法對一個(gè)人群進(jìn)行篩檢，找出其中患該病可能性較大的人，然后，對其進(jìn)一步診斷及治療。如先用尿糖測定篩檢出可疑糖尿病病人，再用其他方法（如血糖測定)以確診，然后加以治療。
2.多次（級)篩檢（multiple screening)在上類篩檢中，同時(shí)應(yīng)用多種篩檢方法進(jìn)行篩檢，可以同時(shí)篩檢多種疾病。
3.定期健康檢查（periodical health examination)或目標(biāo)篩檢（targeted screenig)對有某種暴露的人群（如鉛作業(yè)工人)、高危人群、某一單位、某種職業(yè)人群定期進(jìn)行健康檢查，以早期發(fā)現(xiàn)病人，及時(shí)給予治療。
4.病例搜索（case-finding)或機(jī)會性篩檢（opportunisticscreening)篩檢的對象局限于因其他原因而找臨床醫(yī)師或衛(wèi)生醫(yī)師診治或咨詢的人。即是臨床醫(yī)師或衛(wèi)生醫(yī)師對來診者加用其他篩檢方法，以發(fā)現(xiàn)與主訴無關(guān)的疾病。
（三)適用于篩檢的疾病、對象及篩檢應(yīng)用的原則
在開展篩檢規(guī)劃時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：
1.應(yīng)當(dāng)篩檢危害嚴(yán)重的疾病或缺陷，遲發(fā)現(xiàn)將造成嚴(yán)重后果 如遺傳性代謝缺陷的苯丙酮尿癥（phenyl ketonuria)及某些癌癥（如宮頸癌)，或某些已成為重大的社會衛(wèi)生問題的疾病或缺陷。
這些疾病的自然史應(yīng)當(dāng)已經(jīng)清楚，以便能準(zhǔn)確判斷篩檢措施的效果。
這些疾病應(yīng)當(dāng)是臨床前期現(xiàn)患率高的疾病，并且從出現(xiàn)首發(fā)體征到出現(xiàn)明顯疾病間有較長的間隔。
這些疾病應(yīng)該有可以識別的早期癥狀和（或)體征，有進(jìn)一步確診的條件和治療方法及統(tǒng)一的治療方案和bhskgw.cn/wsj/標(biāo)準(zhǔn)。
2.篩檢試驗(yàn)的特點(diǎn) 篩檢試驗(yàn)必須具有快速、簡單、易進(jìn)行、價(jià)廉、安全、可靠、靈敏、特異、有效、能被受試者接受。還應(yīng)考慮篩檢、診斷和治療等的經(jīng)濟(jì)消耗和收益問題。
所謂經(jīng)濟(jì)消耗和效益是指篩檢規(guī)劃所需的經(jīng)費(fèi)和該規(guī)劃所能篩檢出的病人數(shù)以及不篩檢的不良后果。通常說，在篩檢的人群中該病臨床前期病人的患病率應(yīng)該是高的，偶爾的領(lǐng)先時(shí)間（先導(dǎo)時(shí)間，lead time)。領(lǐng)先時(shí)間指的是從篩檢發(fā)現(xiàn)到該病人因癥狀而去就診的時(shí)間間隔。領(lǐng)先時(shí)間長的疾病，在篩檢發(fā)現(xiàn)后，有時(shí)間加以診斷、治療。其結(jié)果優(yōu)于癥狀明顯后自動去就醫(yī)的。高血壓及噪聲性耳聾有較長的領(lǐng)先時(shí)間，而胰腺癌僅有一個(gè)短的領(lǐng)先時(shí)間。領(lǐng)先時(shí)間短的疾病進(jìn)展很快，從篩檢發(fā)現(xiàn)到因癥狀而去就診僅有短短的時(shí)間。篩檢發(fā)現(xiàn)后開始治療比其自動就醫(yī)后開始治療，好處不大。
對篩檢的疾病，應(yīng)該有進(jìn)一步確診的方法及有www.med126.com效的治療措施。早期治療應(yīng)當(dāng)比晚期治療可以降低篩檢的疾病的死亡率或患病率，如原位性子宮頸癌、早期乳腺癌。這類疾病治療方法還應(yīng)該能被尚無癥狀的病人所接受，而且是安全的。對尚無有效治療的疾病，進(jìn)行大規(guī)模篩檢（如全民檢查HBSAg)只會使陽性者長期擔(dān)驚，使周圍人害怕。參加者更長時(shí)間知道自己有這種病，在做其他研究時(shí)，由于這種情況而引起的偏倚，叫作長期偏倚（length bias)或長期/時(shí)間偏倚（length/time bias)。
3.對特殊暴露人群進(jìn)行篩檢 其標(biāo)準(zhǔn)可比在一般人群開展稍松些。比如輕度不適（如惡心、頭痛)。如果減少勞動能力或健康感，雖然輕微也應(yīng)考慮篩檢，以減少疾病。有時(shí)暴露有不同等級，輕度暴露時(shí)加以篩檢，也許可以預(yù)防嚴(yán)重后果。這類篩檢通常在工作場所進(jìn)行。有些國家對某些職業(yè)人群規(guī)定定期篩檢，如對礦工進(jìn)行矽肺（塵肺)篩檢，對石棉工進(jìn)行石棉肺、肺癌的篩檢，對接觸鉛作業(yè)職工及其他嚴(yán)重有毒、有害環(huán)境作業(yè)職工的定期篩檢。
4.篩檢試驗(yàn)的條件 篩檢試驗(yàn)應(yīng)該價(jià)廉，易于執(zhí)行，能被群眾接受，具有可靠性及真實(shí)性�？煽啃裕╮eliability)是指該試驗(yàn)應(yīng)該永遠(yuǎn)得出一致的結(jié)果。真實(shí)性（validity)用靈敏度（sensitivity)和特異度（specificity)表示，是指將被篩檢的對象正確地歸類到有病或無病組。
靈敏度指的在該人群中的病人被此篩檢試驗(yàn)正確地判斷為有病的百分?jǐn)?shù)。特異度即在該人群中的非病人被此篩檢試驗(yàn)正確地判斷為非病人的百分?jǐn)?shù)。其計(jì)算方法見診斷試驗(yàn)節(jié)。
人們當(dāng)然希望一個(gè)篩檢試驗(yàn)既有高的靈敏度，又有高的特異度�？墒�，實(shí)際情況是，當(dāng)變動診斷標(biāo)準(zhǔn)提高該篩檢方法的靈敏度，必然降低其特異度，將診斷標(biāo)準(zhǔn)向另一方向移動，提高其特異度，則必然降低其靈敏度。
究竟將篩檢試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定在何處為宜，則既要考慮到漏診或誤診對該病的重要性，又要考慮對大量的假陽性（或假陰性)病例進(jìn)一步確診、治療等的經(jīng)費(fèi)、人力、物力的消耗以及對病人的健康（漏診)或精神負(fù)擔(dān)（誤診)的影響，全面衡量最后加以確定。對于新生兒嚴(yán)重疾病的篩檢，希望有高的靈敏度，而容許假陽性加多（降低特異度)所增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)樾枰M(jìn)一步隨訪以確定其為真陽性或真陰性。
5.確定篩檢標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮的問題 既要考慮該病的自然史，又要考慮其治療的收益和消耗。對新發(fā)現(xiàn)的病例還應(yīng)該有合適的進(jìn)一步確診、治療、隨訪的設(shè)備。最后，這種篩檢規(guī)劃還應(yīng)該能為所有有關(guān)人員（如行政管理人員、衛(wèi)生工作者及被檢群眾)可以接受。
（四)篩檢效果的評價(jià)
1.新發(fā)現(xiàn)的病例（或有缺陷人)數(shù) 一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)能從人群中發(fā)現(xiàn)一些過去未識別的病人（或有缺陷的人)，發(fā)現(xiàn)率愈高說明這項(xiàng)篩檢效果愈好。此時(shí)還應(yīng)考慮此種疾�。ɑ蛉毕�)的患病率高低，距上次同樣篩檢時(shí)間間隔長短等影響因素。
2.對疾病結(jié)局的影響 一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)能導(dǎo)致改善疾病預(yù)后，降低發(fā)病率，死亡率、合并癥發(fā)生率，提高生存率。改善愈大，效果愈好。理想的方法是比較由篩檢發(fā)現(xiàn)的病人及因癥狀而來就醫(yī)的兩組人。但因?yàn)閰⒓优c未參加篩檢的兩組人可能存在的差別，所以評價(jià)篩檢效果最好用隨機(jī)對照試驗(yàn)。在紐約用隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察了約6萬名40～64歲的投保險(xiǎn)的婦女達(dá)23年，比較經(jīng)過篩檢（乳腺攝影，mammography)的婦女與未經(jīng)篩檢的婦女，隨訪5年時(shí)，經(jīng)篩檢組乳腺癌死亡率比未經(jīng)篩檢組低38.1％，10年時(shí)低28.6％，18年時(shí)低22.7％（Shapiro，1989)。
3.成本效益分析（cost-benefit analysis，CBA)進(jìn)行一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)是很費(fèi)人力、物力、財(cái)力的。所以篩檢的效果應(yīng)當(dāng)從成本效益方面進(jìn)行分析。篩檢試驗(yàn)的成本指的是篩檢試驗(yàn)所花費(fèi)的全部費(fèi)用，而效益則為通過篩檢所取得的經(jīng)濟(jì)效益（經(jīng)過篩檢早期發(fā)現(xiàn)病人，節(jié)省的醫(yī)療費(fèi)用等能用貨幣計(jì)算的效益)及社會效益（指的是提高生活質(zhì)量和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量等，給社會、社會活動、人群的精神和健康所帶來的好處)，在患病率很低的情況尤應(yīng)進(jìn)行此種分析。如絲蟲病患病率高時(shí)，對人群末梢血篩檢，一次可以發(fā)現(xiàn)大量微絲蚴血癥者，加以治療，效果相當(dāng)可觀。而在一地區(qū)多次篩檢、普治后，微絲蚴血癥率已很低，微絲蚴數(shù)目也極低時(shí)，再用引法篩檢，發(fā)現(xiàn)1例陽性要比患病率高時(shí)多用若干倍成本。此時(shí)應(yīng)當(dāng)重新考慮用什么方法篩檢。篩檢血片以查瘧疾病人及瘧原蟲攜帶者，也有類似情況。
（五)篩檢中的偏倚
篩檢試驗(yàn)既是一種試驗(yàn)，它同樣可以有選擇性偏倚、衡量偏倚、混雜偏倚。這些偏倚在第七章偏倚節(jié)加以敘述，可以參閱。
在篩檢試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的特殊偏倚如下：
1.領(lǐng)先時(shí)間偏倚（lead time bias)由于篩檢試驗(yàn)提前發(fā)現(xiàn)了那些尚未發(fā)展到明顯疾病而來主動就醫(yī)的病人，如果忽略這一點(diǎn)，在比較篩檢查出的病人及來醫(yī)院就診病人的存活期、病死率、治愈率等等，就可能因?yàn)轭I(lǐng)先時(shí)間偏倚而使結(jié)果偏離真實(shí)情況。
2.病程長短引起的偏倚 病程短的疾病被篩檢出的可能性低于病程長的病。在評價(jià)篩檢時(shí)應(yīng)考慮病程長短可能帶來的偏倚。
