四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)研究室主任 余國俊
某男，35歲，1986年3月16日初診。
1年前出差甫歸，勉力入房，陽事舉而不堅(jiān)，自忖為勞累之故。但次日入房亦然，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞。遂自購男寶、雄獅丸等服用1個(gè)月，不效，乃就醫(yī)。醫(yī)初診為腎虛，用右歸丸加減10余劑乏效；更醫(yī)診為氣虛挾肝郁，用補(bǔ)中益氣湯合消遙散加減10余劑，稍見起色。但患者求治心切，經(jīng)人介紹求治于一個(gè)體醫(yī)。耗資近千元，服藥近半年(藥物不詳)，臨房仍舉而不堅(jiān)，有時(shí)甚至完全不舉。反觀個(gè)體醫(yī)門前“祖?zhèn)髅胤綄Ｖ文凶?a class="channel_keylink" href="http://bhskgw.cn/tcm/2009/20090113022025_76340.shtml" target="_blank">性功能障礙療效100％數(shù)木薹愀婧駝鍤夷詮衣鷵妙手回春華佗再世”之類的錦旗，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之癥。其妻亦惶懼，特陪伴同來�？淘\：神情抑郁，腰骶酸痛，胸脅時(shí)有不適感，舌正，脈弦細(xì)。
考慮為肝氣郁而失疏，腎氣虛而窒塞，借用(傅青主女科)定經(jīng)湯加減：菟絲子30g(酒炒)，白芍30g(酒炒)，當(dāng)歸30g(酒洗)，熟地15g，廣巴戟15g，茯苓10g，柴胡10g，白蒺藜10g，枳殼10g，生甘草5g，螟蚣1條(長8cra左右，不去頭足，烘脆軋細(xì)吞服)。
疏方畢，又為之詳析其病因病理及制方依據(jù)，許其可治；并著意囑托其妻積極配合治療，勿因見效慢而責(zé)備對方。
效果：服藥3劑后，臨房陽事舉而稍堅(jiān)。效不更方，原方6劑，微火烘脆軋為細(xì)末，每次吞服10g，1日3次。連服1個(gè)月后，康復(fù)如初。半年后因它病宋診，言陽痿愈后一直未復(fù)發(fā)。
【學(xué)員甲】歷代醫(yī)家論治陽痿，大多注重于精氣的虛損，明代張景岳更明確地以腎陽虛衰立論，“凡男子陽痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八，而火盛者僅有之耳”。但本例陽痿患者久服溫腎壯陽方藥不效，說明不是火衰；而服補(bǔ)氣疏肝方藥稍見起色，則說明挾有肝郁。老師診斷為“肝氣郁而失疏，腎氣虛而窒塞”這樣一種復(fù)合病機(jī)，借用定經(jīng)湯加減，近期療效尚滿意。這就說明：臨證時(shí)不可先有成見在胸，而應(yīng)廣開思路，突破思維定勢。
【學(xué)員乙】我認(rèn)為老師考慮的重點(diǎn)是肝郁，這是古人治療本病時(shí)有所忽視的。但觀照現(xiàn)代中醫(yī)高校教材將陽痿的病因病機(jī)概括為命門火衰、心脾受損、恐懼傷腎、濕熱下注4種，亦恰恰遺漏了肝郁。
【老師】陽痿可以從肝論治，源于《內(nèi)經(jīng)》 “肝足厥陰之脈……循股入毛中，過陰器”。張景岳謂肝者“絡(luò)諸筋bhskgw.cn/zhuyuan/而一之，以成健運(yùn)之用”。男子陰器屬筋，故亦為肝所主。不過，對于肝郁所致陽痿的證因脈治，明代以前的醫(yī)家似有所忽視。而清代沈金鰲精于問診，故能道破此中隱秘，“又有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋……又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能條達(dá)，亦致陰痿(即陽痿棗筆者)不起�。近年绖�(chuàng)癰斡粢約把�、痰瘕_?？？ 論治陽痿取得顯著療效的臨床報(bào)道越來越多，確實(shí)值得反思。為什么呢?大家知道，陽痿患者喜用溫腎壯陽藥，且因求治心切而搜奇覓珍的風(fēng)氣，自古而然。有用“春藥”即yin藥以興陽者，催情動(dòng)欲，一時(shí)之快雖佳，傷精敗血，久遠(yuǎn)之禍斯大。醫(yī)者亦有常恃鹿茸、鹿鞭、海狗腎等珍稀藥物以療陽痿者。然而陽痿的病因病機(jī)，絕非腎陽虛衰之一端；何況腎陽虛衰之治法，前賢早有“善補(bǔ)陽者，當(dāng)于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”的明訓(xùn)!
【實(shí)習(xí)生甲】肝郁引起的陽痿是否比較常見?
【老師】從我積累的臨床驗(yàn)案來看，肝郁所占的比例確實(shí)不小。遺憾的是，我國醫(yī)學(xué)界對性醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究起步較晚，因而可資參考的資料較少。僅據(jù)吳階平等編譯的《性醫(yī)學(xué)》(科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1983年版)介紹，撃行孕怨δ苷習(xí)畛＜氖茄?？？ 痿。根據(jù)病因，陽痿可為器質(zhì)性與精神性兩大類，其中后者占多數(shù)，約占85％～90％。我認(rèn)為西醫(yī)所稱的摼裥匝麴魯，大多屬于中醫(yī)“肝郁陽痿”的范疇。
【實(shí)習(xí)生乙】臨床上怎樣診斷肝郁陽痿呢?
【老師】陽痿患者若bhskgw.cn/hushi/無明顯的腎虛證征，亦無明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時(shí)，若能詳詢其家庭及個(gè)人生活史、婚姻史特別是性經(jīng)歷，再參驗(yàn)其兼癥與舌脈，一般不難診斷其是否屬于肝郁或挾有肝郁。如本例患者，初因出差勞累，勉力入房，陽事舉而不堅(jiān)時(shí)，本應(yīng)休養(yǎng)數(shù)日，恢復(fù)元?dú)�。但患者不善攝生，缺乏性知識，加以其妻埋怨，情懷因之失暢，這就是肝郁的起因。爾后久治乏效，長期憂心仲仲，神情更為抑郁，胸脅時(shí)有不適，其舌正，脈弦細(xì)，非肝郁而何?至于腰骶酸痛，則是肝郁及腎，腎氣虛而窒塞之象。由于屬于復(fù)合病機(jī)，所以使用了舒肝郁、開腎窒、補(bǔ)腎虛這樣一種復(fù)合治法。
【學(xué)員丙】摽鮒蠑是否有標(biāo)新又異之嫌?
【老師】傅青主治療婦人經(jīng)水先后無定期便使用此法，其論說頗超妙，“肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宜，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳；或曰肝氣郁而腎氣不應(yīng)，未必至于如此。殊不知子母關(guān)切，子病而母必有顧復(fù)之情，肝郁而腎不無繾綣之誼，肝氣之或開或閉，即腎氣之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜舒肝之郁，即開腎之郁也……”。你看，我哪里是標(biāo)新立異，只不過是擇善而從，移花接木罷了。
值得指出的是，傅青主在揭示肝郁與腎郁的內(nèi)在聯(lián)系時(shí)，似乎遺漏了腎虛。然而觀其依法創(chuàng)制的“定經(jīng)湯” (菟絲子30g，白芍30g，當(dāng)歸30g，大熟地15g，山藥15g，白茯苓9g，芥穗6g，柴胡1．5g)，實(shí)為逍遙散去白術(shù)、薄荷、生姜、甘草，加菟絲子、熟地、山藥、芥穗，即添加且重用補(bǔ)腎填梢之品。由此而論，傅氏論說遺漏之處尚應(yīng)補(bǔ)上：經(jīng)水出于腎，腎精充盈乃經(jīng)定之本，故在舒肝郁開腎窒的同時(shí)，必須補(bǔ)腎填精。我們在借用傅氏的定經(jīng)湯來治療肝郁陽痿時(shí)，更須補(bǔ)足這一層固有涵義。
【學(xué)員丙】老師的意思是：肝郁陽痿者必挾腎虛?
【老師】“必挾”似太絕對，改為“多挾”可矣。大家知道，腎者“作強(qiáng)之官，技巧出焉”。若其人腎精充足，腎氣必旺，自能“作強(qiáng)”；縱因肝郁而產(chǎn)生一時(shí)性的陽痿，一旦事過境遷之后，又可能恢復(fù)常態(tài)。惟腎精本虛或寓有潛在“虛根”之人，復(fù)罹肝郁之苦而產(chǎn)生經(jīng)常性的陽痿，才屬于病態(tài)。所以治療肝郁陽痿，在大多數(shù)情況下，除了舒肝解郁之外，還必須結(jié)合補(bǔ)腎填精，才是正治之法。
【實(shí)習(xí)生乙】若確系單純肝郁陽痿，當(dāng)以何方治之?
【老師】時(shí)賢習(xí)用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效；若再加蜈蚣，效更捷。
【實(shí)習(xí)生丙】本例用定經(jīng)湯加減中，亦加用蜈蚣1條，有何意義?
【老師】近人陳玉梅創(chuàng)制“亢痿靈”(蜈蚣、當(dāng)歸、白芍、甘草)治療陽痿，方中主藥便是蜈蚣。經(jīng)我臨床驗(yàn)證，有效率較高。實(shí)際上，本例所用的定經(jīng)湯加減，方中便寓有“亢痿靈”在內(nèi)。而陳氏之重用蜈蚣治療陽痿，則是借鑒近代名醫(yī)張錫純。張氏曾贊蜈蚣“走竄力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”。陳氏借之以開肝經(jīng)氣血之郁閉，而速收振痿扶軟之功，堪稱善于借鑒者。
【進(jìn)修生】我還有一點(diǎn)疑問：治療肝郁陽痿，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經(jīng)水先后無定期的定經(jīng)湯，用婦科方來治療男科病，不好理解。
【老師】道家修煉真言有撍吃蚍�，逆晕嚿，州x諂渲械叩?？？ 顛”。此中真諦，豈片言只語可以道破?但我相信，勤于驗(yàn)證，勤于探索者，終有—朝頓悟之時(shí)!
