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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué):第三節(jié) 行為模式障礙bdhavior mode disorder

人格又稱人性,它表現(xiàn)為個(gè)別差異,人與其他人相區(qū)別的特質(zhì)與個(gè)人特征,是一個(gè)人在與其環(huán)境相互作用過程中所表現(xiàn)出來的獨(dú)特的行為模式、思維方式和情緒反應(yīng)的特征。一個(gè)人的人格表現(xiàn)在知、情、意等心理活動(dòng)的各個(gè)方面,因此認(rèn)識(shí)能力的特征、行為動(dòng)機(jī)的特征,情緒反應(yīng)的特…

人格又稱人性,它表現(xiàn)為個(gè)別差異,人與其他人相區(qū)別的特質(zhì)與個(gè)人特征,是一個(gè)人在與其環(huán)境相互作用過程中所表現(xiàn)出來的獨(dú)特的行為模式、思維方式和情緒反應(yīng)的特征。一個(gè)人的人格表現(xiàn)在知、情、意等心理活動(dòng)的各個(gè)方面,因此認(rèn)識(shí)能力的特征、行為動(dòng)機(jī)的特征,情緒反應(yīng)的特征、人際關(guān)系協(xié)調(diào)的程度、態(tài)度及信仰的體系、道德價(jià)值的特征等就構(gòu)成了一個(gè)人的人格。人格障礙是一種人格發(fā)展的內(nèi)在不協(xié)調(diào),是在沒有認(rèn)知過程障礙和沒有智能障礙的情況下出現(xiàn)的情緒反應(yīng)、動(dòng)機(jī)和行為活動(dòng)的異常。人格改變是指一個(gè)人原來的性格正常,由于疾病或境遇的影響而發(fā)生了改變,隨著疾病的痊愈和境遇的好轉(zhuǎn),這種改變的要格大多可以恢復(fù)正常。

病因和機(jī)理

人格改變和人格障礙總起來說病因及機(jī)理未明,研究認(rèn)為與以下因素有 關(guān):

1.遺傳因素:家譜調(diào)查顯示,人格異常親屬中人格異常的發(fā)生率與血緣關(guān)系成正比,即血緣關(guān)系越近,發(fā)生率越高。

2.腦發(fā)育因素:異常人格的腦電圖有40~50%顯示與年齡不相應(yīng)的不成熟型,常見的腦電圖改變?yōu)樯⒃谛猿霈F(xiàn)的4~7/秒θ波,或14和6秒的陽性棘波。這可能與感染中毒對胚胎或胎兒的損害,出生時(shí)頭顱外傷和嬰兒早期的疾病有關(guān)。

3.環(huán)境因素:①童年期創(chuàng)傷不合理教養(yǎng);②惡劣的社會(huì)風(fēng)尚和不合理的社會(huì)制度。

4.精神疾病因素:Kretshmer認(rèn)為人格障礙是精神疾病過程的部分性表現(xiàn)。分裂樣人格是正在發(fā)展成精神分裂癥的途中,環(huán)性人格正在發(fā)展為躁狂抑郁癥的半途。

臨床表現(xiàn)

1.人格障礙:人格障礙的類型較多,各有其特點(diǎn),又有其共性:①早年開始:②嚴(yán)重的人格缺陷,人格嚴(yán)重偏離正常,不協(xié)調(diào),而且性格的某些方面非常突出和過分發(fā)展,不符合社會(huì)規(guī)范;③人格偏離的牢固性,人格障礙一旦形成后就比較恒定不易改變,延續(xù)于整個(gè)成年階段,晚年可漸趨緩和,通常藥物治療收效甚微,矯正困難;④適應(yīng)不良,對環(huán)境適應(yīng)不良,導(dǎo)致自己受苦或貽害周圍,或兩者兼有;⑤對自己的人格障礙缺乏自知力,不能吸取教訓(xùn)以便改正。

(1)反社會(huì)型人格障礙:病人往往以自我為中心,對他人缺乏同情,甚至冷酷;缺乏自我控制能力,行為帶有沖動(dòng)性,往往憑心血來潮想干什么便干什么,事前沒有周密的考慮或計(jì)劃打算;對自己的行為錯(cuò)誤很少自責(zé),缺乏罪責(zé)感,所以屢教屢犯bhskgw.cn/jianyan/,使人產(chǎn)生“無藥可救”的結(jié)論。反社會(huì)型人格診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②18歲以前就有品行障礙和屢教不改的表現(xiàn);③臨床上表現(xiàn)為情感意志行為反應(yīng)嚴(yán)重偏離正常,認(rèn)知無障礙,經(jīng)常發(fā)生違法亂紀(jì)的反社會(huì)行為,屢教不改。行為目的、動(dòng)機(jī)不明確,行為具有不可理解性、難以預(yù)料性和突然性特點(diǎn)。

(2)強(qiáng)迫性人格障礙:臨床特點(diǎn)是思維方法呆板,趨于檢端,一切均要“程序化,按部就班,循規(guī)蹈矩,無法適應(yīng)新的情況,過分注意自我及周圍事物的細(xì)節(jié),反復(fù)考慮計(jì)劃的細(xì)節(jié)問題,總感不放心、不完善,做事力求完美,缺乏滿足愉快感,以致做事猶豫不決,不能決斷。這種人生活往往過分檢樸,甚至吝嗇。強(qiáng)迫型人格障礙的診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特點(diǎn);②臨床表現(xiàn)思維固執(zhí),思維方法呆板,如窮思竭慮,具有不完美不放心不安全感,對人對己過分嚴(yán)格,好考慮細(xì)節(jié)問題,好反復(fù)檢查反復(fù)考慮,責(zé)任心義務(wù)感道德觀念極強(qiáng),經(jīng)常處于焦慮苦惱緊張不安狀態(tài)之中。

(3)分裂型人格障礙:臨床特點(diǎn)是思維脫離現(xiàn)實(shí),有不切實(shí)際的幻想,常沉浸在幻想的白日夢中。常有怪異的言語,待人冷淡,不近人情,缺乏感情上的溫暖和交流,行為孤僻,缺乏知心朋友,社交中表現(xiàn)靦腆、羞澀、膽怯,外貌奇特,裝飾怪異,生活懶散,不修邊幅,不講儀表,不注意衛(wèi)生。分裂型人格障礙的診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②臨床上少語多疑好幻想,待人冷淡進(jìn)取心差,生活懶散,孤僻,常在怪異言語觀念及行為,其癥狀不符合精神分裂癥標(biāo)準(zhǔn),但可在這個(gè)基礎(chǔ)上發(fā)生精神分裂癥。

(4)情感型人格障礙:此型有三種類別,一是抑郁性人格障礙:精神一直萎靡不振,對生活充滿悲觀愁情,任何事情都認(rèn)為結(jié)局難以預(yù)料,顯得杞人憂天,過分擔(dān)心,抱怨命運(yùn)。二是情緒高漲性人格障礙:患者表現(xiàn)情緒樂觀,內(nèi)心充滿希望和喜悅,待人熱情,好交往,好高騖遠(yuǎn),從不感到困難,舉止輕浮草率,辦事不慎重,有始無終。三是環(huán)型人格障礙:其情緒障礙介于上述兩者之間來回變化,一個(gè)時(shí)期無故情緒低沉苦惱自卑,一個(gè)時(shí)期又無故情緒愉快,自命不凡。情感型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②臨床表現(xiàn)情感行為反應(yīng)嚴(yán)重偏離正常,情緒持續(xù)低落或高漲或兩者交替出現(xiàn),情緒恒定,無明顯發(fā)作表現(xiàn),亦無進(jìn)展好轉(zhuǎn)過程,無明顯間歇期,但達(dá)不到情感障礙的任何一項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(5)癔病型人格障礙:臨床特點(diǎn)是認(rèn)識(shí)過程發(fā)育不成熟,好幻想,把幻想當(dāng)作現(xiàn)實(shí),言談話語中常摻雜幻想性情節(jié),言談夸張,危言聳聽,嘩眾取寵,自私自利,唯我是從,處處要?jiǎng)e人滿足他的愿望與要求,情感幼稚,不成熟,表情動(dòng)作富有戲劇性、表演性、模仿性、做作性,給人以裝腔作勢、驕揉造作之感,處事憑感情,理智差,暗示性強(qiáng),待人情感浮淺,易向兩極端變化。癔病型人格障礙診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②臨床上好幻想,暗示性強(qiáng),自我為中心,情感膚淺,情緒不穩(wěn),言行舉止表情動(dòng)作具有戲劇性、表演性、夸張性、模仿性。

(6)沖動(dòng)型人格障礙:主要表現(xiàn)為情緒不穩(wěn),情緒行為的發(fā)生具有明顯的突然暴發(fā)性、發(fā)作性、沖動(dòng)攻擊性及難以預(yù)料的特點(diǎn),情緒行為反應(yīng)的強(qiáng)烈程度與外界刺激極不相稱。事后感到痛苦后悔,可出現(xiàn)自責(zé)自傷行為,但不能吸取教訓(xùn),防止再發(fā)生類似行為。沖動(dòng)型人格障礙診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②臨床上情緒行為具有明顯的暴發(fā)性、沖動(dòng)性、難以理解難以預(yù)料的特點(diǎn)。經(jīng)常反復(fù)發(fā)生,不能從中吸取教訓(xùn)。

(7)衰弱型人格障礙:缺乏信心和主動(dòng)精神,被動(dòng)的服從別人的愿望,精力不足,易疲勞,常為小事傷感,缺乏生活的樂趣,自感能力差,有自卑觀念。衰弱型人格障礙的診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征;②臨床上表現(xiàn)精力不足,依賴性強(qiáng),有自卑感,生活無樂趣感,情緒不穩(wěn)易傷感,行為缺乏主動(dòng)性。

2.人格改變:由于疾病或境遇改變,原有的人格特征發(fā)生異常,當(dāng)疾病痊愈或境遇好轉(zhuǎn)后,異常的人格可以恢復(fù)正常。

(1)腦外傷性人格改變:多見于較嚴(yán)重的顱腦外傷。人格改變輕微者,只有患者的親屬和熟悉的人才能發(fā)現(xiàn),重者在行為上與病前判若兩人。主要表現(xiàn)言語增多,易激怒,好與人爭吵,動(dòng)作幼稚,常有暴怒、沖動(dòng)攻擊行為。有時(shí)可表現(xiàn)自私、欺騙,不易與人相處,孤僻、固執(zhí)、缺乏責(zé)任感。兒童腦外傷后人格改變隨年齡的增長而更明顯,表現(xiàn)破壞和反社會(huì)行為,逃學(xué)、說謊、偷竊、毀壞公物、不守秩序、多動(dòng)、行為粗暴、殘酷、注意力不集中、學(xué)習(xí)成績差。這類病人中,部分可能在2-3年內(nèi)恢復(fù)。另一部分病變進(jìn)一步加劇,需長期的監(jiān)護(hù)或住精神病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)。

(2)癲癇性人格改變:癲癇發(fā)生以后,少部分病人可發(fā)生人格改變,一般是慢性和嚴(yán)重的病例才有這種變化。主要表現(xiàn)有三個(gè)方面:①思維緩慢,粘滯而不靈活;②情感易激惹、暴怒,報(bào)復(fù)心強(qiáng);③行為動(dòng)作緩慢卻井然有序。

(3)慢性酒精中毒性人格改變:長期飲酒引起的中樞神經(jīng)中毒而致。表現(xiàn)為自私、孤僻,不修邊幅,興趣狹窄,不關(guān)心他人,情緒不穩(wěn),易激動(dòng),工作能力下降,思維緩慢簡單,綜合判斷能力下降。

(4)精神分裂癥后人格改變:疾病急性期過后,精神癥狀大部分消失,但遺留人格改變,輕者表現(xiàn)貪吃、好玩、愛享受,不愿勞動(dòng),重者常與人爭吵,無理取鬧,性行為放蕩。

鑒別診斷

(一)正常人格變異 人格是支配人的行為的機(jī)體內(nèi)所有力量的整合,是各種特征的有機(jī)結(jié)合,這些特征反映在對現(xiàn)實(shí)的態(tài)度,意志特征,情緒狀態(tài)等方面。人格正常與否有很大的人為標(biāo)準(zhǔn),正常人格變異指在公認(rèn)正常人格范圍內(nèi)的變異,包括人格中某些品質(zhì)的過多或不足,但它遠(yuǎn)未達(dá)到害人已的程度,可與人格障礙相區(qū)別。性格的個(gè)體差異是普遍現(xiàn)象,即使有過分之處也不能認(rèn)為是人格障礙。

(二)犯罪 某些病態(tài)人格可發(fā)生違法亂紀(jì)行為,但絕大多數(shù)罪犯并沒有人格障礙的特征,因此需把人格障礙與犯罪區(qū)別開來。①一般犯罪往往有計(jì)劃有預(yù)謀地達(dá)成犯罪,人格障礙多不能。②犯罪違法目的明顯,而人格障礙動(dòng)機(jī)不明。③犯罪在使他人受害時(shí),其作案手法隱蔽,以逃避罪責(zé)。人格障礙則害人害已,而對自己的危害尤大。④人格障礙較少造成兇殺或其他嚴(yán)重案件以致判處極刑bhskgw.cn/shouyi/。

(三)神經(jīng)癥 臨床上可見到癔癥和癔癥型人格障礙、強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫型人格障礙等須加以區(qū)別:①神經(jīng)癥是不固定的暫時(shí)的神經(jīng)機(jī)能障礙,而人格障礙是恒定、頑固、難以改變的。②神經(jīng)癥病人體驗(yàn)到自己的痛苦,人格障礙對其人格反常缺乏自知。③神經(jīng)癥一般具有正常適應(yīng)環(huán)境能力,而人格障礙與他人格格不入。

(四)躁狂癥 不典型或較輕的躁狂癥主要表現(xiàn)行為障礙,往往被誤為人格障礙,但仔細(xì)觀念可發(fā)現(xiàn)情感高漲,興奮性高,言語增多等基本癥狀,結(jié)合病程不難與人格障礙相區(qū)別。

(五)精神分裂癥 精神分裂癥的早期或偏執(zhí)型病例易與病態(tài)人格混淆,需注意鑒別。精神分裂的早期可表現(xiàn)為人格和行為改變,但如仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)不適當(dāng)?shù)那楦泻托袨橐约安还潭ǖ耐胗^念。輕型和靜止?fàn)顟B(tài)的偏執(zhí)型精神分裂癥,往往類似偏執(zhí)型人格障礙,但后者主要表現(xiàn)為在過分敏感的基礎(chǔ)上對日常事物的誤解,從而產(chǎn)生一種敵對的態(tài)度,他們雖然有一些自我牽連,但一般不產(chǎn)生幻覺、妄想,可與精神分裂癥進(jìn)行區(qū)別。

(六)癲癇 癲癇尤其是顳葉癲癇常有行為障礙,多為發(fā)作性的。結(jié)合病史及腦電圖變化可以與人格障礙相區(qū)別。

(七)精神發(fā)育遲緩 精神發(fā)育遲緩可有多種形式的行為障礙,此類病例是由大腦發(fā)育障礙所致伴有不同程度的智能減低,可與人格障礙相區(qū)別。

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