物理診斷學(xué):第五節(jié)　心室肥厚及心房肥大

當(dāng)左或右心室的心肌肥厚時(shí)，一般不累及心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，因?yàn)閭鲗?dǎo)順序與正常室相同。但由于一側(cè)心室肌肥厚，必然會(huì)影響心臟除極的方向及大小，而且該側(cè)自內(nèi)膜至外膜除極的時(shí)間也延長。復(fù)極過程也會(huì)有“繼發(fā)性”改變。

一、左心室肥厚

左心室位于右心室的左后方，左心室壁比右心室壁厚3～4倍，因此在正常情況下，左室除極向量即明顯占優(yōu)勢。左室肥厚時(shí)，左室除極向量加大，指向左后上方，但除極順序無改變，故QRS波群形態(tài)變化不大，表現(xiàn)為QRS波的電壓較正常增高。由于QRS向量環(huán)的終點(diǎn)與始點(diǎn)不吻合，且QRS及T波的角度增大，在心電圖出現(xiàn)相應(yīng)的ST段和T波的改變。如圖14-5-1QRS環(huán)體較大。更朝向后方；ST向量朝向V₅導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)；T波與QRS波的方向相反。

（一)心電圖特點(diǎn)

1.QRS波群電壓增高，反映在橫面的胸前導(dǎo)聯(lián)上的比較恒定，更有診斷價(jià)值。

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圖14-5-1左室肥厚時(shí)QRS向量數(shù)及T數(shù)圖

（1)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：R₁>1.5mv，R₁+SⅢ>2.5mv。

（2)單極肢體導(dǎo)聯(lián)：額面QRS環(huán)朝左上方時(shí)RavL≥1.2mv；額面QRS環(huán)朝下時(shí)RavF>2.0mv。

（3)心前導(dǎo)聯(lián)Rv₅≥2.5mv，Rv₅+Sv₁>3.5mv（女)～4.0mv（男)

2.心電軸左偏，對左室肥厚只有參考價(jià)值。

3.QRS波時(shí)間延長：可達(dá)0.10～0.11s，V₅室壁激動(dòng)時(shí)間（VAT)>0.05s，對左室肥厚僅有參考價(jià)值。

4.ST和T波改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段下降超過0.05mv，T波倒置�？赡転槔^發(fā)性，但亦可能有原發(fā)性因素。如左室肥厚時(shí)產(chǎn)生相對性心肌供血不足。

圖14-5-2左心室肥厚

（二)臨床意義：僅具有QRS電壓增高者稱為左室肥厚，只有ST及T波改變時(shí)稱為左室勞損。兩者并存時(shí)稱為左室肥厚勞損。

二、右心室肥厚

正常時(shí)，右室壁厚度只有左室壁的1/3，所以左、右心室除極的綜合向量指向左后下。輕微的右室肥厚時(shí)，左室的除極電勢仍然占優(yōu)勢，綜合心電向量的改變不明顯。只有當(dāng)右室肥厚相當(dāng)明顯時(shí)，才會(huì)較顯著的影響心電綜合向量的方向（偏向右前方)如圖14-5-3，使之產(chǎn)生特征性的改變，這也是心電圖診斷早期右室肥厚不夠敏感的原因。

圖14-5-3右室肥厚的心向量圖

（一)心電圖特點(diǎn)

1.QRS波群形態(tài)及電壓的變化

(1)右心室肥厚的橫面向量環(huán)偏向右前方，故胸前導(dǎo)聯(lián)的改變量為突出。Rv₁增高>1.0mv，Sv₁較正常減少或根本消失。V₁的QRS波群可呈Rs、R、rSR、qR型。R/S在V₁導(dǎo)聯(lián)上>1。Sv₅較正常深。V₅R/S<1，Rv₁+Sv₅>1.2mv，均為診斷右室肥厚的可靠指標(biāo)。

(2)RavR≥0.5mv（或R>q)

2.心電軸右偏可達(dá)+110°，對診斷右室肥厚有較大意義。

3.V₁的室壁激動(dòng)時(shí)間>0.03s。

4.V₁、V₂的ST下降，Tv₁倒置，有參考價(jià)值，有時(shí)在Ⅱ、Ⅲ、avF亦常見到。

（二)臨床意義：一旦出現(xiàn)典型右室肥厚的心電圖形，表示右室肥厚已相當(dāng)顯著。正常人有時(shí)可在V₁出現(xiàn)R/S>1或呈rsR’波型，因此不能僅根據(jù)某一項(xiàng)指標(biāo)診斷右室肥厚，應(yīng)綜合考慮。

三、雙側(cè)心室肥厚

當(dāng)心臟的左、右心室同時(shí)肥厚時(shí)，心電圖型可出現(xiàn)以下幾種現(xiàn)象。

（一)大致正常心電圖：由于兩側(cè)心室的電壓同時(shí)增高，互相抵消所致，有時(shí)僅有QRS波的增寬，切跡及T波低平。

（二)只表現(xiàn)一側(cè)心室肥厚的特征而另一側(cè)心室肥厚常被掩蓋。由于左心室壁原比右心室壁厚，因此，雙側(cè)心室肥厚時(shí)僅顯示左室肥厚者為多。

圖14-5-4右心室肥厚

圖14-5-bhskgw.cn/sanji/5雙心室肥厚

（三)同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)心室肥厚圖型

1.右室肥厚圖形特征，同時(shí)伴有下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)改變：（1)電軸左偏；（2)Rv₆電壓異常增高；（3)Rv₆+Sv₁>4.0mv。

2.左室肥厚圖形特征，同時(shí)伴下列一項(xiàng)或幾項(xiàng)改變：（1)顯著電軸右偏；（2)顯著順鐘何轉(zhuǎn)位；（3)V₁R/S>1，RavR>0.5mv且其R波>q波；（4)V₁的室壁激動(dòng)時(shí)間>0.03s。

四、心房肥大

心房肥大包括心房肥厚和擴(kuò)張。大多由于心房壓力增高，血容量增加和異常的血液分流等原因引起。當(dāng)一例心房肥大，該心房除極向量擴(kuò)大，使整個(gè)心房除極的綜合向量發(fā)生相應(yīng)的改變。

（一)左心房肥大左房除極繼右房之后，當(dāng)左房肥大時(shí)，其除極向量增大，時(shí)間延長，心房綜合向量偏左后，故P波增寬、時(shí)間>0.11s，P波項(xiàng)端常呈雙峰型，峰距≥0.04s，P波電壓可達(dá)0.25mV，常見于二尖瓣狹窄，故又稱“二尖瓣型”P波。由于P波電軸偏左后，故在Ⅰ、Ⅱ、avL導(dǎo)聯(lián)較為明顯。Pv₁先正后負(fù)，負(fù)向部分增寬加深，稱為Pv₁終末電勢（PtfV₁),測算方法是：Ptfv₁=Pv₁后段負(fù)向波的深度（mm)×寬度（S)，左房肥大時(shí)PtfV₁≤-0.02mms。

（二)右心房肥大：右房肥厚擴(kuò)張時(shí)，右房除極向量增大，P波電軸偏右前、下、由于右房除極比左房早，因此整個(gè)P向量環(huán)時(shí)間不延長。心電圖表現(xiàn)為P波在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)及V₁導(dǎo)聯(lián)高而尖，振幅≥0.25mv，時(shí)間正常。常見于慢性肺原性心臟病，故稱為“肺型P波”。