胸外科學(xué):第七節(jié)　心臟大血管創(chuàng)傷

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胸部穿透性傷和鈍性傷均可致心臟大血管損傷，無論平時和戰(zhàn)時都不少見。絕大多數(shù)病人在到達(dá)醫(yī)院前死亡，隨著急救醫(yī)療系統(tǒng)和交通運(yùn)輸?shù)陌l(fā)展，能得以送達(dá)醫(yī)院者的比例也在增加，若能及時進(jìn)行搶救，生存率仍很高。因此，認(rèn)真探討其病因病理，熟練掌握診斷和急救方法，對提高…

一、穿透性心臟損傷

心臟穿透傷約占住院胸部傷總數(shù)的2．8％～12％，可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術(shù)操作所引起的醫(yī)源性損傷。心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關(guān)，據(jù)Glinz 綜合657例分析：右心室47％，左心室34％，右心房14％，左心房5％。損傷程度可為單純心包傷（甚少、約8％)，心壁表淺裂傷、穿入或貫通一個心腔、穿過間隔傷及兩個心腔、以及較為罕見的心內(nèi)結(jié)構(gòu)、傳導(dǎo)束和冠狀動脈損傷。

心臟穿透傷的病理和www.med126.com臨床表現(xiàn)，一方面取決于受傷機(jī)制，即穿透物的性質(zhì)、大小和速度。例如，火器傷所致者80％以上現(xiàn)場死亡，而刀刺傷約半數(shù)仍可到達(dá)醫(yī)院。另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時，心臟的出血可通暢流出體外或流入胸腔、縱隔或腹腔，心包內(nèi)積血（血心包)量不多，臨床上主要表現(xiàn)為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織（如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現(xiàn)為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80％～90％發(fā)生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機(jī)會反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時解除，則很快導(dǎo)致循環(huán)衰竭。當(dāng)心臟傷口很小時可自行閉合而停止出血。左心室壁傷口容易自行封閉，心包填塞的發(fā)生率較右心室為低（42．9％對92．7％)。偶有傷后數(shù)天或數(shù)周發(fā)生遲發(fā)性心包填塞的可能性。心房壁較薄，傷口不易自然止血，可能比心室損傷更為嚴(yán)重。

仔細(xì)了解致傷物和傷道，對心臟穿透傷的診斷很有幫助�！靶呐K損傷危險(xiǎn)區(qū)”上界自鎖骨，下界至肋弓，兩側(cè)為鎖骨中線。凡在此危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)和劍突下的穿透傷均應(yīng)想到可能致心臟損傷，頸根部、左季肋部和腋、后胸部的槍彈傷亦可能引起心臟損傷。

休克可因大量失血亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鑒別。一般來說，失血性休克出現(xiàn)較早且逐漸加重，而心包填塞所致心源性休克出現(xiàn)稍遲，傷道無明顯出血，胸腔積血量不大，難以用失血性休克解釋。

迅速診斷出心包填塞至關(guān)重要。Beck’s三聯(lián)癥（心音遙遠(yuǎn)、血壓下降，靜脈壓升高超過15厘米水柱)和心包穿刺陽性具有確診價(jià)值。但是，許多因素如病人躁動、深度休克、血氣胸和測壓導(dǎo)管尖端位置不當(dāng)?shù)龋捎绊懼行撵o脈壓的準(zhǔn)確性。失血常使中心靜脈壓不高，頸靜脈怒張不顯著，但這時少量心包積血和血塊也足以引起心包填塞。僅有1／3～1／2的傷員具有典型的Beck’s三聯(lián)癥。奇脈的存在有助于診斷，但也同靜脈壓一樣易受一些因素的影響。劍突在旁心包穿刺為重要診斷手段，同時還是心包腔減壓的急救措施，但可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。休克程度與估計(jì)失血量不符、或經(jīng)足量輸血而無迅速反應(yīng)、或低血壓經(jīng)擴(kuò)容bhskgw.cn/wszg/后迅速改善但不久再度出現(xiàn)甚至發(fā)生心跳驟停者，均應(yīng)高度懷疑心包填塞。

X線檢查對心臟穿透傷的診斷幫助不大，但胸片能顯示有無血胸、氣胸、金屬異物或其他臟器合并傷。胸片上有心包氣液平面具有診斷意義。對于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有無心影擴(kuò)大，縱隔增寬、心腰平直以及透視下搏動減弱來診斷，超聲心動圖對心包填塞和心臟異物的診斷幫助較大，且能估計(jì)心包積血量。但應(yīng)十分注意，且不能因做過多的檢查而延誤搶救時間。

初到急診室的心臟穿透傷傷員可分為4類：①死亡：入院前已無生命體征；②臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時無生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細(xì)、測不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動脈收縮壓小于10．7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復(fù)蘇。第四類可先擴(kuò)容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復(fù)蘇。急救和復(fù)蘇措施包括：①迅速氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣；②建立大口徑靜脈快速擴(kuò)容通道，可用套管針穿刺幾處大靜脈，快速靜脈輸血補(bǔ)液1000～3000毫升，以提高心臟充盈壓，③同時建立中心靜脈壓測量裝置；④如有血?dú)庑�，予以閉式引流；⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓，即使抽出30毫升積血就能顯著使心包腔減壓，病情立即改善，血壓可由聽不到轉(zhuǎn)而能聽到，神志可由不清轉(zhuǎn)而清醒。最好用塑料套管針穿刺，抽出血液后可將塑料管保留直至手術(shù)。⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進(jìn)行心包開窗探查術(shù)：于劍突處做一正中切口，切開白線，切除劍突并切斷膈肌止點(diǎn)，沿胸骨后用手指向兩側(cè)推開胸膜，用兩個甲狀腺拉鉤將切口上端向左右上方牽拉，顯露心包并做“┷”

圖5－11 劍突下心包開窗術(shù)

A、胸骨下方和上腹部正中小切口，顯露劍突后用血管鉗牽開或切除；

B、切開劍突后面的膈肌和胸膜外心包，開一小窗診斷和引流減壓

形切口或開一小窗，以手指探查心包腔，放入減壓引流管（圖5－11)。⑦已經(jīng)心跳停止者需行開胸心臟復(fù)蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。

心臟穿透傷均應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強(qiáng)心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物（如尖刀)在開胸手術(shù)前不宜拔除。手術(shù)宜在全麻氣管插管下進(jìn)行，淺麻醉，充分給氧。對已經(jīng)心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外側(cè)經(jīng)第4肋間開胸較為常用，必要時可橫斷胸骨。如傷道在右側(cè)，則可經(jīng)右前外側(cè)切口開胸。如疑有大血管損傷或心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷等情況，準(zhǔn)備建立體外循環(huán)者，可采用前胸正中切口。如為胸腹聯(lián)合傷，可先經(jīng)胸正中切口修復(fù)心臟后，再向下延長切口開腹，處理腹腔內(nèi)合并傷。

切開心包之前應(yīng)做好準(zhǔn)備，如自體輸血、充足的血源、吸收器、縫針線等。于膈神經(jīng)前切開心包后迅速清除心包內(nèi)積血，找到出血的心臟裂口，立即用手指按住，加快輸血。對于心壁的裂口，采用間斷縫合或帶小墊片的褥式縫合（圖5－12)。在冠狀動脈附近的裂口，

以手指按住裂口，再以縫針穿過指尖處裂口的兩側(cè)，單線縫合結(jié)扎

圖5－12 心臟裂口縫合法之一

裂口鄰近冠狀血管,采用褥式縫合,縫針在手指和冠狀血管下穿過心肌縫合裂口。附圖為裂口修補(bǔ)縫合結(jié)束

圖5－13 心臟裂口縫合法之二

應(yīng)做潛行于冠狀動脈下的褥式縫合（圖5－13)。冠狀動脈小分支損傷可予以結(jié)扎，各大主干損傷須做主動脈－冠狀動脈旁路移植術(shù)。胸正中切口對心臟后壁創(chuàng)口顯露不良時，以及探查確診有心內(nèi)間隔或瓣膜損傷時，也應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行處理。如果心臟已經(jīng)停跳或術(shù)中心跳驟停，則迅速用寬的“8”字或褥式縫合心壁裂口，手法擠壓心臟，心內(nèi)注射腎上腺素1～3毫克。若心臟復(fù)蘇困難或復(fù)蘇后循環(huán)不能維持，則應(yīng)迅速建立體外循環(huán)心肺支持或左心輔助循環(huán)支持。術(shù)中注意檢查，避免漏診。然后沖洗心包腔和胸腔，心包開窗引流或放置心包和縱隔引流，逐層關(guān)胸。

術(shù)后加強(qiáng)心電圖和血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)，以及復(fù)蘇后續(xù)治療。注意觀察有無繼發(fā)性出血、殘余癥和并發(fā)癥。常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗菌素。心臟穿透傷的住院死亡率以往在槍彈傷為60％，在刀刺傷為15％。而目前有的報(bào)道已降至槍彈傷24．5％，刀刺傷5．5％。急診室內(nèi)開胸是降低死亡率的主要經(jīng)驗(yàn)�，F(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)要求急診室必須備好急診開胸和心肺復(fù)蘇的設(shè)備，其中包括自體輸血、胸骨鋸和輕便體外循環(huán)裝置。

二、鈍性心臟損傷

心臟鈍性閉合傷約占胸部傷的10％～25％。但由于常對其缺乏警惕、輕者表現(xiàn)不明顯、或被其他損傷所掩蓋而致漏診，有人認(rèn)為其發(fā)生率可能占鈍性胸部傷的50％以上，受傷機(jī)制有①直接作用：一定強(qiáng)度的單向力量直接作用于心前區(qū)造成損傷，或可伴之胸骨和肋骨骨折的刺傷。②間接作用：腹部遭受突然擠壓，大量血液驟然涌入心臟和大血管，腔內(nèi)壓力劇增，引起破裂性損傷。③減速作用：高速運(yùn)動的人體突受減速，因慣性作用，心臟可沖撞于前胸壁或脊柱上，或因不等同的減速而使心臟發(fā)生扭轉(zhuǎn)，引起損傷。④擠壓作用：心臟被擠壓于堅(jiān)硬的胸骨與脊柱之間而受傷。⑤爆震作用：沖擊波直接作用于心臟所致?lián)p傷。臨床上，心臟閉合傷常為幾種因素聯(lián)合作用所致。大多數(shù)為交通事故傷引起。

心臟鈍性傷可起引不同程度和類型的損傷，包括①心包損傷，挫傷或破裂。單純心包破裂很少見，一般合并于心臟其他部位損傷。②心肌挫傷，從小片心外膜或內(nèi)膜下出血淤斑（心肌震蕩)，直至全層心肌的撕裂、出血、水腫和壞死等。③心臟破裂：大多數(shù)發(fā)生在受傷即刻，引起大出血或心包填塞；極少數(shù)為傷后數(shù)日或數(shù)周后由于心肌挫傷區(qū)的軟化、壞死而發(fā)生延遲性破裂，在病情相對平穩(wěn)后突發(fā)嚴(yán)重胸痛和心包填塞。④創(chuàng)傷性心內(nèi)間隔缺損：多為室間隔破裂，發(fā)生機(jī)制類似于心室破裂，在舒張末期和收縮早期心腔充盈和瓣膜均關(guān)閉時突受暴力使心臟壓力驟升而引起的間隔撕裂，或斷之心肌挫傷后的軟化壞死所致延遲性穿孔。⑤瓣膜損傷：以主動脈瓣最多，撕裂或穿孔，其次為二尖瓣，常為腱索或乳頭肌斷裂。原有心臟疾病者，如主動脈瓣二瓣化或馬凡氏綜合征等，更易遭受損傷。⑥冠狀動脈損傷：多為左冠前降支裂傷。⑦創(chuàng)傷性室壁瘤：為心肌挫傷后壞死或冠狀動脈阻塞引起的真性室壁瘤。心臟閉合傷常有合并傷，如胸骨和肋骨骨折及血?dú)庑氐取?/p>

心臟破裂和冠狀動脈破裂病人常迅速死亡，僅極少數(shù)有幸能送到醫(yī)院得到診斷。少見的創(chuàng)傷性室間隔破裂和瓣膜損傷，若不因其他嚴(yán)重合并傷而死亡，病人有機(jī)會送到醫(yī)院進(jìn)一步確診后在體外循環(huán)下行心臟直視手術(shù)。心肌挫傷病人大多數(shù)表現(xiàn)為心絞痛和心律紊亂。心絞痛可伴呼吸困難或休克，常不為擴(kuò)冠藥物所緩解。心律紊亂多為心動過速、期前收縮和陣發(fā)性房顫。單純心肌挫傷很少陽性體征，心電圖檢查診斷價(jià)值較大，表現(xiàn)為ST段抬高和T波倒置低平。血清磷酸肌酸激酶同功酶CPK－MB和乳酸脫氫酶同功酶LDH₁和LDH₂有診斷價(jià)值。心肌挫傷的治療在于對癥處理，控制心律紊亂和防治心力衷竭，并觀察有無室壁瘤發(fā)生。

三、大血管損傷

主動脈和肺動脈及其大分支以及腔靜脈和無名靜脈，均可因穿透性和鈍性傷而損傷破裂。破裂發(fā)生在心包內(nèi)者引起心包填塞，發(fā)生在心包外者引起大出血。病人多迅速死亡，僅約2％者能夠到達(dá)醫(yī)院。臨床上所見多為主動脈及其分支的損傷，絕大多數(shù)為交通事故引起，少數(shù)為墜落傷和擠壓傷。致傷機(jī)制可能為主動脈弓部較為固定，當(dāng)胸部遭受擠壓、撞擊和突然減速時，心臟和升主動脈可發(fā)生向前、向后的移位形成剪力、或發(fā)生旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生應(yīng)力、或主動脈內(nèi)血液產(chǎn)生水擊應(yīng)力，從而使升主動脈破裂，升主動脈的旋轉(zhuǎn)和降主動脈的移位可對主動脈峽部形成剪力和彎折應(yīng)力從而引起破裂（圖5－14)。

圖5－14 鈍性損傷中引起主動脈破裂的各種應(yīng)力作用

小部分能生存到達(dá)醫(yī)院者可分為①破口較小，為縱隔血腫壓迫暫時止血，②外膜尚完整，形成假性動脈瘤，③外膜完整，內(nèi)膜完全斷裂并向內(nèi)卷曲使遠(yuǎn)端閉塞，形成急性主動脈縮窄綜合征。穿透性傷引起主動脈及其分支破裂的診斷，主要依據(jù)傷道徑路來判斷，并因持續(xù)性大量血胸或心包填塞而行緊急開胸時得以證實(shí)。鈍性傷引起者早期診斷首要在于提高警惕。凡胸部嚴(yán)重鈍性傷傷員，上肢或下肢脈搏和血壓消失、無尿、截癱、肩胛間有雜音、胸片上縱隔增寬大于8厘米（縱隔／胸比率大于0．28)、主動脈輪廓模糊、氣管和食管移位等征象，均為診斷線索。術(shù)前確診需行血管造影，而不能依靠CT和磁共震，因其只能顯示血管影。

到達(dá)急診室的胸主動脈破裂病人可分為三類：①嚴(yán)重出血性休克已呈瀕死狀態(tài)，須進(jìn)行緊急開胸止血和復(fù)蘇。②經(jīng)緊急復(fù)蘇后情況仍不穩(wěn)定，大量出血，須急診開胸手術(shù)。③復(fù)蘇后病情基本穩(wěn)定，可進(jìn)行一些必要的檢查確診后盡早安排手術(shù)。暫時的止血仍存在延遲性大血而死亡的危險(xiǎn)。

緊急開胸經(jīng)左前外第4肋間切口。已明確損傷部位者可選擇合適的切口，若升主動脈、肺動脈、主動脈弓及其分支損傷則經(jīng)前胸正中切口；若為降主動脈破裂則以左后外第4肋間切口為佳。破口小時，先用手指壓住止血，再用無傷動脈紺作切線鉗夾，部份阻斷血流，用3－0無傷線縫合修補(bǔ)。破裂口大時，則需采用①全身體外循環(huán)，②左心轉(zhuǎn)流（左心耳－股動脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵)，或股一股轉(zhuǎn)流（股靜脈－股動脈間轉(zhuǎn)流，需用血泵和人工肺)，③近年來多采用從升主動脈或主動脈弓至降主動脈或股動脈間的塑料管外轉(zhuǎn)流法，不用人工肺和血泵（圖5－15)。④若無上述準(zhǔn)備，緊情況下可直接鉗夾主動脈破裂的上下端，用藥物控