一、 基本情況
姓名 張林 性別 女 年齡 23
職業(yè) 文職 出生地 安徽 現(xiàn)居住地 南京 婚否-----未
二、基本體質(zhì)
身高:160______厘米。 體重__51____公斤。 一分鐘心跳______次。 血壓:低壓____高壓____正常(沒準數(shù)的填高血壓低血壓正常)以前測過幾次,都是偏低壓
A、現(xiàn)在的最痛苦、最明顯的主要癥狀是什么?有無其它伴隨證狀?
脹,肚子胃都脹,嘴里上火,便秘,不消化,胃動力不足,腸道不好
B、最初是如何引起的? 患病多長時間了?
不知道,經(jīng)常性發(fā)生,很久了吧,有時嚴重有時又還好,沒有正常舒坦過,早上起來也是很脹,沒有空腹感
C、以前得過什么。孔鲞^那些治療?有無住院史、家族史、手術(shù)史?
沒有什么大病,就是腸胃不好,經(jīng)常自己吃藥,目前在吃腸清茶和香砂養(yǎng)胃丸
三、詳細問診病情
(一)寒熱情況
1、1惡寒:雖近火、加衣被不能緩其寒。2畏寒:近火、加衣被可緩其寒。3夏天特別怕冷。4冬天特別怕冷。5冬季睡時雙足不暖(睡前需熱水泡腳后可慢慢轉(zhuǎn)暖)。6冬季睡時整夜雙足不暖(需厚被或電熱器)。
有點怕冷吧
2、發(fā)熱:1體溫升高。2體溫不高自覺熱感。3午后或入夜自覺熱感。4發(fā)熱下午為甚。5五心煩熱。6夏天特別怕熱。7夏天不怕熱。8寒熱往來。9高熱不退。10低熱持續(xù)。
5五心煩熱7夏天不怕熱
(二)汗出情況
1平時宜汗出,活動后尤甚。2平時不出汗。3睡時汗出。4醒后汗出。5但頭汗出。6手足心汗出。7半身汗出
2平時不出汗,很不容易出汗
(三)疼痛情況:
1、 疼痛的性質(zhì):1脹痛。2刺痛。3冷痛。4灼痛。5隱痛。6絞痛。7重痛。8空痛。9酸痛。10固定痛。11走竄痛。
1脹
2、疼痛的部位:1頭頂。2頭左側(cè)。3頭右側(cè)。4前額部。5頭后部。6胸骨后痛。7左肋痛。8有肋痛。9雙肋痛。10上腹部(左中右)。11下腹部(左中右)。12腰(左中右雙)13四肢關(guān)節(jié)(注明哪一個)。14渾身痛
正胃處脹
(四)、飲食、口味情況
1、飲食: 1食欲一般2食欲不振3食欲較好4食欲旺盛5喜清稀飲食6喜干躁飲食7飲食喜甜8飲食喜咸9飲食喜酸10飲食喜辣 11飲食喜溫熱 12飲食喜冷、涼
8飲食喜咸
9飲食喜酸
10飲食喜辣 11飲食喜溫熱 12飲食喜冷、涼6喜干躁飲食
3食欲較好
2、口味:1口淡乏味 2口苦(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)
3口甜
4口咸
無味
3、口渴:1口渴飲水較多、2口渴但不欲飲水、3口渴飲水多而不解渴、4口渴飲5水多反而更渴、6口渴喜冷飲、7口渴喜熱飲。
6口渴喜冷飲
4、口感:1口粘膩、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明顯、5夜半時咽干。
(五)二便情況
1、大便:1大便每天一次。2大便每天二次。3大便每天二次以上。4大便二天一
次。5大便三天一次。6大便4---10天一次。7大便偏干。8大便稀溏或完谷不
便排解迅速。13大便排解正常。14大便排解困難。15大便排解粘膩、不爽、下
墜。16大便時肛門灼熱。
14大便排解困難,無便意
2、小便:1小便清淡。2小便色黃。3小便不暢。4喝完水后很快就想小便。5小
便淋漓不盡,剛解完不久又想再解。6無夜起小便。7夜起小便一次。8夜起小
便二次。9夜起小便二次以上。10小便時澀痛或余瀝不盡。
1小便清淡。6無夜起小便
(六)睡眠情況:
1、失眠:1病人不宜入睡。2睡后易醒,醒后再難入睡。3醒后能迅速再次入睡。4時時驚醒。5無夢。6少夢(偶而做夢、醒后記不清楚)。7多夢(夢寐紛紜)。8惡夢(有時會從夢中驚醒)。
容易入眠。間歇性多夢,即隔一陣沒夢,過一陣呢一夜做好多夢,都是正面快樂的夢
2、晨醒后:1精力充沛。2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒。
2早晨醒后意猶未盡還想多躺一會兒。
3、嗜睡:1困倦易睡。2朦朧不清醒。3飯后神疲困倦易睡。
3飯后神疲困倦易睡。
(七)勞逸、情志情況:
1、勞逸:1身體消瘦。2身體肥胖。3容易疲勞。4困倦乏力。 5 腰膝酸軟。6動則氣喘(上樓或跑步時)。7平時不愛活動。8喜歡坐著或躺著。
7平時不愛活動。8喜歡坐著或躺著。
2、情志:1自制力強,遇事理智、冷靜。2自制力差,遇事沖動、易怒。3性格外向,樂觀開朗。4性格內(nèi)向,抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒。
2自制力差,遇事沖動4性格內(nèi)向(有時很內(nèi)向有時又很開朗),抑郁、多愁善感。5愛嘆息則舒
(八)月經(jīng)、帶下情況:
1、月經(jīng):1月經(jīng)時間每月準時而至。2月經(jīng)時間提前(7天以上)。3月經(jīng)時間推后(7天以上)。4月經(jīng)先后不定。5月經(jīng)量正常。6月經(jīng)量偏少。7月經(jīng)量偏多。8月經(jīng)淋漓不盡,斷斷續(xù)續(xù)。9月經(jīng)顏色淡紅。10月經(jīng)顏色鮮紅。11月經(jīng)顏色污黯。12月經(jīng)顏色呈黑色。13月經(jīng)有紫黑色塊狀物。14月經(jīng)前3---5天胸肋脹痛。
15 月經(jīng)前3---5天小腹脹痛。
2月經(jīng)時間提前(7天以上)
2、帶下:1帶下色白、量多、質(zhì)清稀、無臭味。2帶下色黃、量多、質(zhì)粘稠、味臭
穢。3帶下色紅粘稠或紅白相間、微有臭味。
(九)舌診情況
1、舌體:1舌體正常。2舌體瘦小。3舌體胖大或滿口有齒痕。
2、舌質(zhì):1舌質(zhì)正常。2舌質(zhì)淡。3舌質(zhì)紅。4舌青紫。5舌絳紅。6舌尖紅。
7舌邊尖紅。
3:舌苔:1舌苔薄。2舌苔厚。3無舌苔。4花剝苔。5舌苔白。6舌苔黃。7舌
苔灰。8舌苔黑。9舌苔水滑。10舌苔干燥。11舌苔腐膩。
(十)發(fā)病規(guī)律情況:
1、 1病情無規(guī)律
2、 規(guī)律情況:1病情冬季加重。2病情冬季減輕。3病情夏季加重。4病情夏季減輕。
5病情下午加重。6病情夜晚加重。7病情遇熱加重。8病情熱冷加重。9病情活動后加重。
10病情活動后減輕。11病情休息后加重。12病情休息后減輕。13病情飲酒后加重。
14病情飲酒后減輕。15病情與情緒有明顯關(guān)系。16其他規(guī)律情況自行寫明。
(十一)飲食習慣與生活習慣
1、 飲食(喜辣、咸、碳酸飲料、豆制品、薯條薯片、炒貨爆米花瓜子什么的還有任何粉粉的食物,像土豆、紅薯紫薯、板栗等,每頓吃很飽,差不多是多吃少餐型,)
早餐吃什么(吃什么就填什么):
午餐吃什么:
米飯
晚餐吃什么:
餅干、炒涼皮、餛飩、米飯、水果
患病前以及現(xiàn)在吃過什么主食外的東西(餅干、牛奶、保健品等):
餅干、酸奶、板栗、薯類、油炸類薯條、可樂、豆制品、冷飲、糖果
2、 生活習慣
愛好:
宅 吃
一天的主要活動:
上班 看書 吃東西
午休否(11點-13點):
12:30-13:00午覺
晚上(23點前)睡覺否:很少