201228案：黃煌教授調治類風濕性關節(jié)炎案N先生，57歲， 2012年7月31初診
形貌：體壯，膚黑。身高166 cm 體重75 kg。
病史：全身關節(jié)游走性疼痛7年，輾轉多醫(yī)求診療效欠佳，伴有四肢發(fā)冷、足麻嚴重，西醫(yī)確斷為類風濕性關節(jié)炎，病發(fā)嚴重時住院治療，現在服
尼美舒利、
白芍總甙膠囊。
脈緩，脈率為60次/min。
其他查體資料：見圖片
處方：？，餐后日服2次，5、2服法，5劑。
2012年8月18日第二診：
服藥后疼痛減輕，足部麻木感好轉，現只服白芍總甙膠囊，脈搏74次/min。
食欲佳，大便偏稀，精神可。
處方：原方加生
黃芪30g、
肉桂5 g，服法同上，15劑。
2012年10月23日第三診：
僅右下肢麻木，一般情況可。手腳濕冷，下肢皮膚發(fā)黑，守方。
請辨證、處方。
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kongque2012:很想知道答案啊 (2013-09-20 21:50) 700)this.width=700;" >
請閱第60樓帖。
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舌質淡嫩，陽虛水濕寒痹，下肢肌膚甲錯，皮膚細膩，為桂枝體質，甘草附子湯合桂枝
茯苓丸
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尋夢:
桂枝芍藥知母湯。 (2012-10-31 11:05) 700)this.width=700;" >
桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個方證
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體壯，膚黑，脈緩，似乎是麻黃體質。四肢發(fā)冷、手足
照片見青紫，提示血運不好。舌熱象不明顯。我想到的是
烏頭湯合當歸四逆湯 制
川烏10 麻黃10 黃芪30 白芍15 赤芍15 生甘草6 當歸15 肉桂10 大棗3枚 細辛10 通草15
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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
回復，系統(tǒng)怎么沒有提示，以前是有的啊。
這個病案我把握也不大，桂枝芍藥知母湯，當時感覺體質上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方，病案多有記載，也是門純德先生治療風濕關節(jié)炎常用之方，經過比對思考，覺得還是可考的。
附：《金匱要略-中風歷節(jié)病脈證并治第五》：諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。 桂枝芍藥知母湯方
桂枝四兩 芍藥三兩 甘草二兩 麻黃二兩 生姜五兩 白術五兩 知母四兩 防風四兩 附子二枚（炮) 上九味，以水七升，煮取二升，溫服七合，日三服。
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Scorpio:桂枝芍藥知母湯不適合，不是這個方證 (2012-10-31 15:21) 700)this.width=700;" >
多謝熱心指點！
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zhaozaijianghu:請補充患者脈象。 (2012-10-31 20:56) 700)this.width=700;" >
病案的第5行：“脈緩，脈率為60次/min�！�
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尋夢:回復，系統(tǒng)怎么沒有提示，以前是有的啊。
這個病案我把握也不大，桂枝芍藥知母湯，當時感覺體質上似乎不太貼切。
但考慮此方是古代歷節(jié)專方，病案多有記載，也是門德純先生治療風濕關節(jié) .. (2012-11-01 18:11) 700)this.width=700;" >
本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原
文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關節(jié)癥狀明顯，和本案例不符合。
2體質-----身體魁羸----即患者消瘦，和本案例也不符合。
觀患者的圖片，
視覺上看來皮膚蒼白無血色----血虛，應該養(yǎng)血---當歸劑之類
而舌苔白膩，冷感嚴重-----寒濕----應該用溫熱劑
四肢發(fā)冷----四逆傾向-----四逆類方劑基本鎖定
足麻嚴重，下肢皮膚發(fā)黑------末梢神經以及末梢血液循環(huán)障礙-----當歸四逆湯的常見目標
患病七年---------內有久寒----加吳茱萸、生姜
最后總結，
當歸四逆加吳茱萸生姜湯證
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Scorpio:本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關節(jié)癥狀明顯，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
淺見供參考啊
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Scorpio:本例患者無熱象，知母不適合，而且患者體壯不瘦，和原文身體魁羸不符合，腳不腫，頭眩短氣也沒有，溫溫欲吐也沒有。
桂枝芍藥知母湯證的關鍵點在于1諸肢節(jié)疼痛------即關節(jié)癥狀明顯，和本 .. (2012-11-01 21:39) 700)this.width=700;" >
剛才又細細看了一遍病案，覺得你分析的有道理！選擇桂枝芍藥知母湯的話，最大問題是體質不符。向你表示誠摯的感謝！
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覺得是屬于寒濕歷節(jié)，條文“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”考慮到患者
腎陽虛衰，可合干姜附子湯，還請大家多多指教
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表、寒、瘀
麻黃10附子10細辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10
紅棗20
茯苓20
桃仁15
丹皮15赤芍15
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悟道經方:當歸四逆湯合麻黃附子細辛湯 (2012-11-02 21:43) 700)this.width=700;" >
為什么
開合方？用方依據何在？
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關節(jié)游走性疼痛有——風
舌淡、脈緩、四末不溫——寒
肌膚甲錯、足麻——瘀
皮膚白細干燥、指甲不榮——陰血虛
當歸四逆湯
可合烏頭湯
二診大便變稀可間接證明用了當歸、芍藥。
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脈象緩，舌苔看似較白水滑舌體胖大，主病偏寒偏濕，處方當干姜苓術湯加麻黃附子細辛湯加減。
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海逸:桂枝附子湯 (2012-11-03 17:47) 700)this.width=700;" >
苔白膩為濕邪不去。四肢發(fā)冷、足麻嚴重，脈緩，此為風、寒、濕、相合留于肌肉，陽氣被阻，氣血流行不暢。合為太陽風濕相博治宜溫經散寒用桂枝附子湯（桂枝10干姜10大棗3枚甘草10附子20. ) 病因衛(wèi)氣不足至風寒濕留于肌肉關節(jié)。故二診加北芪肉桂。
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辛夷子:表、寒、瘀
麻黃10附子10細辛10
黃芪30桂枝15白芍15干姜10紅棗20
茯苓20
桃仁15丹皮15赤芍15 (2012-11-02 13:18) 700)this.width=700;" >
答題之后，引發(fā)思考，想到了幾個問題：
1、麻黃與黃芪配伍問題：
麻黃附子細辛湯主治身體疼痛、脈沉者。
黃芪桂枝五物湯主治以肢體麻木、
自汗而浮腫為特征的疾病。烏頭湯中有麻黃、黃芪，是不是麻黃附子細辛湯合黃芪桂枝五物湯去細辛、桂枝、干姜、紅棗加甘草？50味藥證也說麻黃配黃芪可能有助于退腫和治療身痛。本例可加細辛加強附子（烏頭)散寒止痛；舌苔白滑，適合使用干姜；去紅棗，改用甘草。
2、烏頭湯證與當歸四逆湯證鑒別：
本例中脈緩似乎該用當歸四逆湯，但痛象寒象明顯，是否可以舍脈從證而使用烏頭湯？
3、血虛的問題：
本例中爪甲不榮明顯，其原因不是血虛而是寒瘀阻絡所致，當溫通活血，是否單用烏頭湯，或者當歸四逆湯，或者加上桂枝茯苓丸？
4、游走性疼痛屬風，麻黃配伍黃芪走表可祛風，我的理解。
我在臨床上沒治療過類似疾病，學習黃師的著作才剛開始，請大家批評指正和表達不同看法！
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試一試： 烏頭湯合當歸四逆湯加四味健步湯加干姜???寒，血虛、瘀、
烏頭12麻黃10當歸15黃芪50赤芍15白芍15肉桂10細辛10通草10
牛膝30
石斛遠30志30
丹參30大棗12干姜25（口不干加大干姜)
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關節(jié)游走疼痛，四肢冷，足麻，脈緩，舌淡胖邊有齒痕，苔白潤�？紤]少陰表證。體壯，膚黑，脈緩，考慮麻黃附子細辛湯，四肢冷舌，淡胖邊有齒痕，苔白潤，考慮桂枝加苓術附湯。兩方合用。服后汗出明顯，及后面提到“手腳濕冷”，個人處方會去掉麻黃，仍有麻木，會合用黃芪桂枝五物湯。脈緩而不細，當歸四逆好像不適合，此四逆，還應屬于四逆湯的四逆。
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當歸四逆加白術，防風，
羌活，
獨活當歸15細辛6桂枝20通草15大棗6白芍15甘草10
徐長卿15白術15防風10，吃到怕冷疼痛減輕，再加
薏仁，
絲瓜絡，黃芪，
雞血藤，
姜黃。
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我對體質學尚未掌握好，所以不敢胡亂對號人座，但看患者四肢冷痛，舌色和指甲色淡屬寒濕用當歸四逆湯；
下肢皮膚黑，氣血不暢似有瘀用桂枝茯苓丸；
請前輩們賜教。
