冠心病 不穩(wěn)定型心絞痛
完成接診及下醫(yī)囑的時(shí)間：30分鐘
診斷程序：
1.問(wèn)病史
1）主要癥狀：心前區(qū)疼痛，注意疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間和持續(xù)時(shí)間、緩解方式、誘發(fā)因素及程度。
2）其它癥狀：注意有否心悸、氣短、胸悶、頭暈。
3）既往有否冠心病、心梗、介入治療、搭橋治療病史及相應(yīng)治療情況。
4）冠心病危險(xiǎn)因素的詢問(wèn)、高血壓病史及治療情況、吸煙量及時(shí)間、糖尿病、血脂情況、家族遺傳史、個(gè)人生活特點(diǎn)。
2.體格檢查
常規(guī)體格檢查：主要注意血壓、心律、第1心音強(qiáng)弱，有否第3、第4心音及奔馬律、肺內(nèi)啰音。
3.輔助檢查
1）入院常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、尿、便常規(guī)、血型、凝血功能、血離子、血糖、血脂、CRP、ESR、肝腎功能、心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肝炎病毒系列等檢查。出院前應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、血糖、血脂四項(xiàng)、肝功能，根據(jù)病情適當(dāng)增加其他的實(shí)驗(yàn)室檢查。
2）常規(guī)心電圖檢查：前3天每天1次，病情有變化隨時(shí)檢查，心絞痛發(fā)作及緩解時(shí)，出院前1次。
3）常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖，有異常要復(fù)查。
4）必要時(shí)做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。
5）病情允許時(shí)，應(yīng)做心臟彩超（心功能），必要時(shí)行心臟核素檢查、冠狀動(dòng)脈CT.
6）冠狀動(dòng)脈造影檢查
（1）病情穩(wěn)定后24～48小時(shí)。
�。�2）病情加重可行緊急冠脈造影檢查。
5.鑒別診斷
1）急性心肌梗死
2）穩(wěn)定性心絞痛
3）其他疾病引起的心絞痛
4）心臟神經(jīng)癥：包括疼痛短暫或持續(xù)，部位變動(dòng)。疼痛發(fā)生在勞累后，不是在勞累時(shí)，能耐受較重的體力活動(dòng)，用硝酸甘油無(wú)效或起效慢，常伴有心悸、疲乏、愛(ài)大喘氣、失眠等癥狀。
5）肋間神經(jīng)痛
6）食道疾病引起胸痛
6.治療原則
1）控制癥狀，改善心肌缺血。
2）抗栓治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。
3）控制危險(xiǎn)因素，防治動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展。
4）改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。
（一）藥物治療：
1.抗血小板藥物：①阿司匹林：300mg日一次。3天后改為100～150mg，口服；②可加用氯吡格雷：75mg日一次口服。
2.他訂類藥
3.β受體阻滯劑：無(wú)禁忌癥患者可應(yīng)用。
4.鈣離子拮抗劑：以冠狀動(dòng)脈痙攣為主或其他藥物效果不佳，或預(yù)行PCI治療可選用。
5.硝酸酯類：口服，反復(fù)發(fā)作者可靜脈應(yīng)用。
6.可應(yīng)用肝素或低分子肝素
7.其他合并癥及危險(xiǎn)因素的用藥
�。ǘ┭苤亟ㄖ委煟焊鶕�(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果選擇冠脈介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。
轉(zhuǎn)歸判斷標(biāo)準(zhǔn)：
痊愈：無(wú)心絞痛發(fā)作或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，或經(jīng)內(nèi)科介入性治療后達(dá)到以上指標(biāo)。
好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%.
加重：心絞痛發(fā)作次數(shù)增加或出現(xiàn)心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。
死亡：臨床死亡。
危重癥及搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：
判斷標(biāo)準(zhǔn)：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息心絞痛ST段下移＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘。搶救成功的標(biāo)準(zhǔn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50～80%，靜息心絞痛ST段下移＜1mm，持續(xù)時(shí)間＜20分鐘。
