高血壓、胸背部疼痛、休克

關(guān)鍵詞： 高血壓 胸背部疼痛 休克

　　甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱甲亢)系由多種病因?qū)е录谞钕俟δ茉鰪?qiáng)，分泌過(guò)多甲狀腺激素所致的一組臨床綜合征，本病可影響全身多系統(tǒng)、多器官，女性多于男性。因甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)展緩慢，部分患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，或僅以突出的某一系統(tǒng)的臨床癥狀為主要表現(xiàn)，故臨床常易被誤診，延誤治療，嚴(yán)重者可以危及生命，現(xiàn)就曾誤診的28例甲亢病人，進(jìn)行誤診原因分析。

　　1　臨床資料

　　本組收集28例資料中，男性7例，女性21例，年齡26-62歲之間，誤診時(shí)間最短者兩周，最長(zhǎng)者20年。28例病人均經(jīng)血清甲狀腺激素測(cè)定而確定診斷。在誤診病例中，誤診為周期性麻痹者6例；冠心病、心衰、心絞痛者4例；風(fēng)心病2例；肺心病2例；慢性結(jié)腸炎3例；糖尿病8例，其中糖尿病酮癥酸中毒2例。在這28例誤診病例中，除一例因誤診為糖尿病酮癥酸中毒，誤診誤治，最后出現(xiàn)甲狀腺危象死亡外，其余均經(jīng)改正治療好轉(zhuǎn)或痊愈。

　　2　誤診原因分析

　　2.1　誤診為周期性麻痹6例，在6例中女性1例，男性5例。

　　典型病例分析：患者男性，34歲，農(nóng)民，平日從事體力勞動(dòng)，發(fā)病前一天因大量飲酒后，次晨出現(xiàn)四肢軟癱，胸悶憋氣，家屬認(rèn)為酒醉未醒，送來(lái)急診，當(dāng)時(shí)查病人神清，四肢軟癱，雙下肢較重，病理反射陰性，血鉀2.56mmol/L，診為低鉀麻痹。經(jīng)補(bǔ)鉀治療，癥狀緩解。約半月后，病人再次出現(xiàn)四肢軟癱，呼吸困難，就診時(shí)病人神志清楚，呼吸急促，大汗，心率120次/分。雙下肢肌力0級(jí)，雙上肢肌力Ⅱ級(jí)，甲狀腺觸診略大，質(zhì)軟，可聞及血管雜音，血糖4.5mmol/L，血鉀2.11mmol/L，繼續(xù)補(bǔ)鉀治療。追問(wèn)病史，病人有慢性腹瀉近10年，近幾年漸進(jìn)性消瘦，無(wú)眼突，考慮甲亢，經(jīng)甲功測(cè)定：TT3、TT4、FT3、FT4均明顯增高，確診為甲亢。

　　分析：本例病人誤診的原因是：首診時(shí)未能做詳細(xì)的體格檢查，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，沒(méi)有重視病人的伴隨癥狀，有心慌、出汗及病人近十年的慢性腹瀉，漸進(jìn)性消瘦等表現(xiàn)，所以造成誤、漏診。因此，對(duì)于出現(xiàn)急性四肢對(duì)稱性軟癱的病人，應(yīng)做詳細(xì)的檢查，及病史詢問(wèn)，特別是甲狀腺檢查及甲狀腺功能測(cè)定，應(yīng)做為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

　　2.2　誤診為冠心病、心衰

　　在甲亢病人中，有很大部分人，特別是中老年人，大多以心衰為主訴就診。有的病人可見(jiàn)心慌，活動(dòng)后加重，全身無(wú)力，動(dòng)則喘憋，胸悶，甚至伴雙下肢浮腫，心電圖可表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫或伴左心室肥厚，ST-T改變等，很容易誤診為冠心病、心衰、心絞痛等。

　　典型病例：女，62歲，已有糖尿病史5年，冠心病史5年，此次入院前3天出現(xiàn)明顯乏力、氣短、胸悶、呼吸急促，伴腹瀉、出汗、煩燥不寧，心電圖報(bào)：竇性心動(dòng)過(guò)速，左心室肥厚伴勞損。血糖25.6mmol/L，尿糖�福�尿蛋白��，尿酮體��，CO2CP 27.12vol/L，以冠心病、糖尿病、酮癥酸中毒收住院，入院后給予胰島素治療糾正高血糖及酸中毒，血尿糖很快控制，酸中毒糾正，但病人心率一直波動(dòng)在130-160次/分，反復(fù)加重性呼吸困難，出汗較多，喘憋煩燥，平臥后呼吸困難，兩肺濕羅音明顯，伴有腹瀉，大便10-20次/日，應(yīng)用洋地黃等抗心衰藥物治療效果不明顯，做超聲心動(dòng)圖檢查報(bào)告，左房左室輕度增大，二尖瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈環(huán)鈣化，進(jìn)一步體查發(fā)現(xiàn)，甲狀腺輕度增大，血管雜音存在，考慮為甲亢性心臟病，經(jīng)甲狀腺功能測(cè)定：TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl)，確認(rèn)為甲亢。

　　分析：甲亢時(shí)由于基礎(chǔ)代謝率增高，及過(guò)多的甲狀腺激素對(duì)心肌的直接作用，使心律加快，心律失常，心肌收縮力增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)心衰及心絞痛等。老年人冠心病發(fā)病率雖然較高，但對(duì)長(zhǎng)期心衰、心動(dòng)過(guò)速、心房纖顫的病人，抗心衰藥物治療效果不好時(shí)，應(yīng)作甲狀腺功能測(cè)定，盡可能避免因定式思維所造成的誤漏診機(jī)會(huì)。

　　2.3　誤診為風(fēng)心病2例。此2例均為女性，1例42歲，1例55歲。

典型病例：患者，女性，55歲。常感心慌、心悸、不安，易出汗，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，體格檢查，血壓17/10KPa，兩顴紅赤，口唇紫紺，心界向左擴(kuò)大，心率平均150次/分，心律不齊，二尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)收縮期雜音，雙下肢不腫，雙膝關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，心電圖示：心房纖顫，偶發(fā)室性早搏，左心室肥厚伴勞損。病人曾在院外診為風(fēng)心病，長(zhǎng)期服用地高辛。入院后仍按風(fēng)心病治療，強(qiáng)心利尿，癥狀無(wú)明顯改善，且出汗較多，超聲心動(dòng)圖報(bào)告，左心室擴(kuò)大，各瓣膜無(wú)缺損性改變，不支持風(fēng)濕性心臟瓣膜改變，因病人出汗較多，心率增快明顯，心房纖顫，懷疑甲亢性心臟病，經(jīng)甲功測(cè)定。TT3 448.1ng/dl(正常值71-230ng/dl)，確診為甲亢性心臟病。

　　分析：甲亢性心臟病人，可出現(xiàn)心臟增大、心縮期和/或舒張期雜音，心律失常，而心房纖顫在老年人多見(jiàn)，還可有心衰等表現(xiàn)，特別是因?yàn)榧卓阂�起的骨骼肌肉改變，可出現(xiàn)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等，常可誤診為風(fēng)心病，此病人雖有關(guān)節(jié)疼痛，同時(shí)伴有出汗較多，漸進(jìn)性消瘦，心房纖顫，應(yīng)用強(qiáng)心利尿藥效果不好，超聲心動(dòng)圖可看出風(fēng)濕性心臟瓣膜改變，所以對(duì)老年人出現(xiàn)的心房纖顫、心臟雜音不應(yīng)僅想到風(fēng)心病可能，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，多方檢查。

　　2.4　誤診為糖尿病8例，其中糖尿病酮癥酸中毒2例。

　　典型的甲亢病人，也可見(jiàn)多飲、多食、多尿、消瘦的三多一少癥狀。且血糖化驗(yàn)可以偏高，在中老年人常被誤診為糖尿病，甚至可出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒，嚴(yán)重者可危及生命。

　　典型病例：患者男44歲，因近一年來(lái)漸進(jìn)性消瘦，多飲、多食明顯，化驗(yàn)血糖7.8mmol/L，診為糖尿病，在門(mén)診應(yīng)用消渴丸、降糖靈等治療，血糖仍時(shí)高時(shí)低，且經(jīng)常出現(xiàn)尿酮體��，近半月病人全身煩熱，體溫37.5～38℃，來(lái)診時(shí)觀察病人消瘦明顯，輕度眼突，出汗較多，伴有手顫。追問(wèn)病史，無(wú)糖尿病家族史、無(wú)煙酒嗜好，血脂不高，在近一年的糖尿病治療中因應(yīng)用降糖藥及控制飲食，經(jīng)常出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。分析病史，考慮不除外甲亢引起的高血糖，經(jīng)甲功測(cè)定，TT3、TT4、FT3、FT4均明顯增高，確診為甲亢。血糖9.8mmol/L，尿酮體��，CO2CP vol/L，體溫37.8℃，當(dāng)時(shí)建議病人住院治療，但病人一直拖延未住，一周后病人因感冒突然出現(xiàn)高熱，體溫39.5℃，喘憋，呼吸困難，伴惡心嘔吐，來(lái)門(mén)診時(shí)化驗(yàn)血常規(guī)WBC 2.1×109/L，N96%，考慮呼吸道感染，給予抗菌素治療，兩天后病人漸至昏迷，終因搶救無(wú)效死亡。

　　分析：此病人因化驗(yàn)有血糖高，并有典型的三多一少癥狀，診斷糖尿病，并按糖尿病治療一年余，但忽視了其間反復(fù)出現(xiàn)的低血糖和尿酮體，及其他伴隨癥狀。甲亢的病人因甲狀腺激素促進(jìn)糖的吸引及肝糖元分解，致使血糖濃度升高，病人常伴隨多飲、多食、多尿、消瘦等典型的三多一少癥狀，容易誤診為糖尿病，依據(jù)常規(guī)的糖尿病藥物治療及控制飲食，又極易造成因甲亢的高代謝而出現(xiàn)的低血糖甚至酮癥，所以對(duì)疾病的診斷一定要找足證據(jù)，了解病史，并要注意伴隨癥狀，做隨診觀察，不能因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員自己的習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)而給病人造成誤診，延誤治療。

　　3　討論

　　甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見(jiàn)病，甲狀腺功能增強(qiáng)，甲狀腺激素分泌過(guò)多而出現(xiàn)一系列的臨床綜合征，本病可影響全身多系統(tǒng)、多器官，癥狀表現(xiàn)多種多樣，所以給臨床診斷帶來(lái)很大困難，極易造成誤診。我們的體會(huì)是：1.女性病人有明顯消瘦、出汗、心動(dòng)過(guò)速等高代謝癥狀者，應(yīng)常規(guī)做甲狀腺功能測(cè)定。2.對(duì)有明顯多飲、多食、消瘦的患者，除常規(guī)做血糖化驗(yàn)外，還應(yīng)注意甲亢的可能。3.臨床醫(yī)師的責(zé)任心和知識(shí)面也是一個(gè)很重要的原因，應(yīng)盡可能的避免經(jīng)驗(yàn)思維，定式思維的片面性，注意提高對(duì)臨床癥狀、病史、物理檢查、化驗(yàn)等的綜合分析能力。4.在懷疑甲亢的病人中，女性，多汗、心悸、肢體震顫或長(zhǎng)期的慢性腹瀉是一個(gè)疑似本病的重要線索。對(duì)可疑患者查血T3、T4，為確診甲亢的首要方法。