病歷示范病案書寫規(guī)范燒傷外科病歷

系統(tǒng)回顧

  五官器：無眼痛、視力障礙、耳流膿、重聽、流鼻血、牙痛等史。

  呼吸系：無慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。

  循環(huán)系：無心悸、心前區(qū)痛、呼吸困難及高血壓史。

  消化系：14歲時曾有發(fā)熱、酸痛、紅白便每日10次，無嘔血，黑便及黃疸史。

  血液系：無頭昏、鼻出血、牙齦出血及皮膚瘀斑史。

  內(nèi)分泌系：無怕冷、怕熱、多汗、多食、顯著消瘦或肥胖史。

  泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。

  神經(jīng)精神系：無眩暈、抽搐及精神錯亂史。

  運動系：無游走性關節(jié)腫痛、關節(jié)脫位及骨折史。

  外傷及手術史：無。

  中毒及藥物過敏史：無。

 個人史  生于上海，7歲上學。曾到南通、北京等地工作。無挑食及煙酒嗜好。妻體健，生有一子。

 家族史 父母體健，兩妹健在。否認遺傳病史。

 體格檢查

 一般狀況 體溫37.8℃，脈搏100/min，血壓11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，體重58kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，表情痛苦，煩躁，語音無嘶啞，檢查欠合作。醫(yī).學.全.在線bhskgw.cn

皮膚  小腿、足部和大腿后側皮膚正常，腹部和大腿內(nèi)外側皮膚微紅，四肢冰冷，足背動脈搏動弱，趾端充盈反應緩慢。

淋巴結  全身表淺淋巴結不腫大。

頭部

  頭顱：對稱，無畸形，無壓痛，頭皮未燒傷。

  眼部：眉毛存在。兩眼瞼水腫，眼球運動靈活， 結膜輕度充血、水腫，鞏膜不黃染，角膜光滑、透明，雙瞳等大同圓，對光反應靈敏。

  耳部：耳郭無畸形。外耳道無溢膿，乳突無壓痛。聽力粗測正常。

  鼻部：鼻部皮膚潮紅，鼻毛燒焦，通氣暢通，鼻中隔無偏曲。嗅覺正常，鼻竇無壓痛。

  口腔：口周皮膚粘膜水腫，上有散在大小不等水皰，齒無異常，牙齦無出血。舌質(zhì)淡紅，苔薄白滑。品腔粘膜無腫脹及出血。咽稍充血，扁桃體不腫大。發(fā)音不嘶啞。

頸部  詳見燒傷外科情況

胸部  胸廓  形態(tài)正常，兩側對稱。皮膚見燒傷外科情況。

  肺臟  視診：呼吸運動兩對稱，節(jié)律正常。

     觸診：呼吸運動兩側相等。

     叩診：反響正常。

聽診：呼吸音及語音傳導兩側對稱。未聞及干、濕羅音及摩擦音。

  心臟  視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不明顯。

觸診：心尖搏動在左側第五肋間銷骨中線內(nèi)1cm。心前區(qū)無抬舉性搏動、震顫及磨擦
       感。

      叩診：心濁音界如右表。鎖骨中線距前正中線9.5cm。

  聽診：心率100/min，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A₂＞P₂，無心包磨擦音。

腹部   視診：皮膚見燒傷外科情況。腹式呼吸存在，無胃腸蠕動波。

    觸診：腹平軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。肝、脾不腫大。

    叩診：呈輕度濁音，肝濁音界上界在鎖骨中線第5肋間。

    聽診：腸鳴音不亢進，3～5/min。胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無磨擦音，未聞及血管雜
     音。

  外陰及肛門  陰毛呈男性分布，陰莖、陰囊發(fā)育正常。肛門無外痔、肛裂及瘺管。

  脊柱及四肢  脊柱、四肢無畸形，無杵狀指、趾。兩上肢因皮膚燒傷活動受限，兩下肢活動自如。指、趾甲床無微血管搏動，股動脈無槍擊音，足背動脈搏動較弱。

  神經(jīng)系  膝關節(jié) 、踝關節(jié)運動良好。小腿、足部感覺良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯廳征及克尼格征陰性。

上一頁  [1] [2] [3] [4] [5] 下一頁