醫(yī)師實踐技能考試:神經(jīng)系統(tǒng)檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查是為了判斷神經(jīng)系統(tǒng)有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應按一定順序，并注意和一般體檢結(jié)合進行。通常先查顱神經(jīng)，包括其運動、感覺、反射和植物神經(jīng)各個功能；然后依次查上肢和下肢的運動系統(tǒng)和反射，最后查感覺和植物神經(jīng)系統(tǒng)。檢查亦應根據(jù)病史和初步觀察所見，有所側(cè)重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經(jīng)系統(tǒng)檢查的范疇。

　　一、意識

　　參閱第十三章意識障礙一節(jié)

　　二、顱神經(jīng)

　�。ㄒ唬┮暳�和眼底

　　[解剖生理]

　　視網(wǎng)膜視覺纖維→視乳頭→視神經(jīng)/孔入顱 視交叉（僅視網(wǎng)膜鼻側(cè)纖維交叉）

                     外側(cè)膝狀體→視放射→枕葉視覺皮層（視覺徑路）→視束→中腦頂蓋前區(qū)和上丘→E-W氏核→動眼神經(jīng)（瞳孔光反射徑路）

　　[檢查方法]

　　1．視力：先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辯認眼前不同距離處手指數(shù)或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“指動感”、“XX公分內(nèi)可辨指數(shù)”表示。

　　2．視野：眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顳側(cè)約90°，鼻側(cè)及上、下方約為50-70°。精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫(yī)生相對而坐，囑閉左眼，醫(yī)生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據(jù)正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。

　　3．眼底：

    用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網(wǎng)膜呈現(xiàn)桔紅色，視神經(jīng)乳頭位于視網(wǎng)膜靠側(cè)方向，園形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網(wǎng)膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2：3。黃斑位于視乳頭顳側(cè)稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網(wǎng)膜深，中央有很亮的中心凹反光點。

　　注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態(tài)，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜及黃斑區(qū)有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。

　　[臨床意義]

　　1．視力、視野改變見定位診斷及有關(guān)疾病章節(jié)。

　　2. 視乳頭水腫：為顱內(nèi)壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅，邊緣模糊，生理凹陷消失。進而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。

　　3．視神經(jīng)萎縮：視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。原發(fā)性者視乳頭邊絲清楚，若為一側(cè)性，多系視神經(jīng)直接受壓所致。繼發(fā)性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經(jīng)炎所致。

　　4．視網(wǎng)膜動脈硬化：早期動脈變細，管壁增厚，反光增強，似銅線狀；嚴重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細甚至中斷。

　（二）眼外肌和瞳孔

　　[解剖生理]

　　1．眼外�。貉矍蜻\動由動眼、滑車、外展神經(jīng)支配。由各自核發(fā)出后，分別經(jīng)中腦腹側(cè)、背側(cè)及橋腦腹側(cè)出腦，穿過海綿竇并經(jīng)眶上裂入眼眶，分別到達上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下敘肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。

　　2．瞳孔：

　�。�1）縮瞳：Edinger-Westphall核→動眼神經(jīng)→瞳孔擴約肌。

　　（2）擴瞳：神經(jīng)纖維發(fā)自下丘腦交感中樞，下行至脊髓C8-T2側(cè)角（睫狀脊髓中樞）發(fā)出交感神經(jīng)，隨頸動脈入顱再隨三叉神經(jīng)眼支到瞳孔擴大肌。

　　此外，交感神經(jīng)通路也支配同側(cè)瞼板�。▍f(xié)助提起同側(cè)上瞼）、球后平涌�。ㄊ寡矍蛏酝怀觯�、面部汗腺（泌汗）和血管（收縮血管）。

　　[檢查方法]

　　1．眼裂寬度：觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂（應排除眼瞼本身病變）。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。

　　2．眼球位置和運動：①斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；②眼球運動和復視；雙眼隨醫(yī)生手指向各方向移動，觀察何側(cè)眼球活動受限及其程度，并詢問有無復視；③同向偏斜和同向運動麻痹；雙眼不同時向一側(cè)注視（側(cè)視麻痹）或向上方、下方注視（垂直運動麻痹）；④輻輳反射：囑病人注視前方自遠而近的醫(yī)生手指，觀察有無雙眼內(nèi)收障礙。

　　3．瞳孔：①外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側(cè)是否相等。正常瞳孔為園形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。②對光反射：用電筒光從側(cè)面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射；對側(cè)瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。③調(diào)視反射：作輻輳反射檢查時，在雙眼內(nèi)收同時，雙側(cè)瞳孔也見縮小。

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