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《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表
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姓名 |
性別 |
出生年月 |
照 片 | |||||
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民族 |
學歷 |
證書遺失時間 |
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畢業(yè)學校 |
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工作單位 |
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醫(yī)師資格證書獲得途徑 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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所登報刊名稱、日期 |
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類別 |
級別 |
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執(zhí)業(yè)機構 意見 |
負責人： 公 章 年 月 日 | |||||||
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省級衛(wèi)生行政部門意見 |
負責人： 公 章 年 月 日 | |||||||
申請需提供材料：1、《醫(yī)師資格證書》補發(fā)申請表一式兩份；2、在省轄市級以上公開發(fā)行的報刊上刊登的作廢聲明原件及復印件醫(yī)學全在線,搜集整,理；3、《醫(yī)師資格認定申請審核表》或《授予醫(yī)師資格審核表》原件及復印件；4、身份證原件及復印件；4、近期免冠正面小二寸彩照3張。