姓 名 ：——————————————
醫(yī)師資格 級(jí)別 ：——————————————
類別 ：——————————————
醫(yī)師資格證書編碼 ：—————————————
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：—————————————
填 表 時(shí) 間 ： 年 月 日
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制
填表說明
1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。
2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。
3、封面、表1－2由申請(qǐng)人填寫，表3－5由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。
4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼。醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理bhskgw.cn
5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。
8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。
11、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類別的按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)中醫(yī)類別的，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。
12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。
