2018年江西省城市醫(yī)生到基層服務(wù)核查表

姓 名

性別

出生年月

技術(shù)職稱

畢業(yè)學(xué)校及專業(yè)

任現(xiàn)職期間
在基層服務(wù)
時(shí)間及地點(diǎn)
服務(wù)內(nèi)容
（由本人填寫(xiě))

1

服務(wù)期限： 服務(wù)地點(diǎn)：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

2

服務(wù)期限： 服務(wù)地點(diǎn)：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

3

服務(wù)期限： 服務(wù)地點(diǎn)：
服務(wù)內(nèi)容： 受援單位：（蓋章)

累計(jì)服務(wù)時(shí)間： 月

本人工作
單位意見(jiàn)

（蓋章)
負(fù)責(zé)人： 年 月 日

核查情況
（由核查組填寫(xiě))

1

第1個(gè)月

第2個(gè)月

第3個(gè)月

第4個(gè)月

第5個(gè)月

第6個(gè)月

2

第1個(gè)月

第2個(gè)月

第3個(gè)月

第4個(gè)月

第5個(gè)月

第6個(gè)月

3

第1個(gè)月

第2個(gè)月

第3個(gè)月

第4個(gè)月

第5個(gè)月

第6個(gè)月

核查結(jié)論：共計(jì) 個(gè)月
核查組長(zhǎng)： 核查成員： 年 月 日