貴州省2020年衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)高級任職資格申報評審審查表

工作單位

單位所屬

申報專業(yè)

評審代碼

專業(yè)名稱

申報
任職資格

姓 名

性別

民族

出生年月

年 月 日

年齡

周歲

是否2020年新冠肺炎疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員(以上報省衛(wèi)健委名單為準(zhǔn))

是 □

否 □

學(xué)歷情況

初始（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

最高（醫(yī)學(xué))學(xué)歷

畢業(yè)時間

畢業(yè)學(xué)校

所學(xué)專業(yè)

學(xué)制

學(xué)位

專業(yè)技術(shù)
工作情況

參加工作時間

從事本專業(yè)工作年限

現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)資格

審批機關(guān)（考試或評審)

取得資格時間

聘任時間

聘任年限（年)

執(zhí)業(yè)資格
注冊情況

醫(yī)師資格類別（醫(yī)師類填寫)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊專業(yè)

護士執(zhí)業(yè)資格（護師類)

執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱

臨床、口腔、公衛(wèi)、中醫(yī)（“√”)

注冊∕未注冊（“√”)

年度考核
結(jié)果

根據(jù)學(xué)歷對應(yīng)
聘用年限填寫

2013年

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

繼續(xù)醫(yī)學(xué)
教育學(xué)分

總分：

2014年

2015年

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

Ⅰ類： 分

疫情防控一線醫(yī)務(wù)人員減免當(dāng)年學(xué)分（√)

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

Ⅱ類： 分

到縣或基層衛(wèi)生
機構(gòu)工作情況

新冠肺炎疫情防控一線人員視為滿足連續(xù)一年基層服務(wù)工作經(jīng)歷

連續(xù)服務(wù)（ 天)

分段服務(wù)（次，天)

連續(xù)服務(wù)+分段服務(wù)（天)

不需具備（√)

是 □ 否 □

年 月 日至 年 月 日

次，合計 天

共計 天（大寫)

每年平均從事本
專業(yè)工作時間

教學(xué)及帶教

授課次數(shù)

帶教（培養(yǎng))人數(shù)

指導(dǎo)（培養(yǎng))研究生數(shù)

主持或參與門診病例及病房查房討論次數(shù)

擔(dān)任中級職務(wù)期間

擔(dān)任副高職務(wù)期間

（周)

每周 次

每月 次

病歷技術(shù)報告

提供的“病歷”（任現(xiàn)職期間不同年度主治（持)的原始住院病歷復(fù)印件5份)

提供的“技術(shù)報告”

2016年

2017年

2018年

2019年

2020年

字?jǐn)?shù)

份數(shù)

業(yè)
績
成
果

按照黔人社廳通〔2016〕398號業(yè)績成果要求，申報人據(jù)實填寫：

符合條款

年均完成工作量

成果1

第 條 款（ )

對應(yīng)等級（ )

成果2

第 條 款（ )

工作指標(biāo)

年均工作量

成果3

第 條 款（ )

1.

成果4

第 條 款（ )

2.

成果5

第 條 款（ )

3.

成果6

第 條 款（ )

4.

學(xué)
術(shù)
成
果

科研
項目

項 目 名 稱

項目下達(dá)單位及批準(zhǔn)文號

排名

獲獎情況

論

文

題 目

刊物名稱
（年、月、期、卷)

角 色
（第幾作者)

核心期刊版
∕SCI因子

篇幅（頁)
∕字?jǐn)?shù)

1．

頁∕ 字

2．

頁∕ 字

3．

頁∕ 字

4．

頁∕ 字

5．

頁∕ 字

6．

頁∕ 字

7．

頁∕ 字

8．

頁∕ 字

代表論文

頁∕ 字

學(xué)
術(shù)
成
果

學(xué)術(shù)
會議
交流
報告
材料

會議名稱

交流（報告)內(nèi)容

角色

獲獎情況

參會文件

論文證書發(fā)放單位

1.

2.

專著
或
教材

書 名

出版社（出版年、月)

角色

個人完成字?jǐn)?shù)

1.

2.

科研技改
新產(chǎn)品開
發(fā)等專項
報告

項目名稱

創(chuàng)新成果推廣情況

1.

2.

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人員
申報副高
對當(dāng)?shù)爻?
見病多發(fā)
病的預(yù)防
診治專題
報告

題 目

角 色

字?jǐn)?shù)

效果

1.

2.

3.

4.

5.

破格
申報
條件

成果
描述

在具備上述正常申報條件基礎(chǔ)上，同時具備下列條件：

符合條款

1.

第 條 款（ )

2.

第 條 款（ )

3.

第 條 款（ )

4.

第 條 款（ )

5.

6.

工
作
單
位
推
薦
意
見

單位
性質(zhì)

單位
所屬

申報
方式

社會化評審

民營
專項

基層
認(rèn)定

其他

縣
衛(wèi)
生
健
康
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

縣
人
社
部
門
審
查
意
見

（公章)
年 月 日

正常

破格

轉(zhuǎn)評

轉(zhuǎn)崗

根據(jù) 和 文件規(guī)定，

同意推薦評審

任職資格。

（公章)
年 月 日

市
、
州
衛(wèi)
生健康
局
或

︵主管廳局︶意見

市、州人社局審查意見

（公章)
年 月 日

（公章)
年 月 日

政
策
性
審
查
意
見

初審意見：

初審人簽字：

復(fù)審意見：

復(fù)審人簽字：

終審意見：

審核人簽字：