浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會關于住院醫(yī)師申請表

醫(yī)院名稱

郵政編碼

單位地址

聯(lián)系電話

醫(yī)院類型

□公立醫(yī)院 □民營醫(yī)院
□綜合醫(yī)院 □�？漆t(yī)院 □中（中西結合)醫(yī)院
□教學醫(yī)院 □直屬附屬醫(yī)院 □非直屬附屬醫(yī)院 □其他（可多選)
□三級甲等醫(yī)院 □三級乙等醫(yī)院 □二級甲等醫(yī)院 □二級乙等醫(yī)院

上級主管部門

基地負責人

姓 名

職 務

職 稱

聯(lián)系電話

基地職能管理部門

部門名稱

負 責 人

專職管理人員

聯(lián)系電話

已認定培訓學科

共 個（可多選)
學科名稱：□內科 □外科 □婦產科 □兒科 □急診 □神經內科
□皮膚科 □眼科 □耳鼻喉科 □精神科 □小兒外科
□康復醫(yī)學科 □麻醉科□醫(yī)學影像科 □醫(yī)學檢驗科 □病理科 □口腔科 □全科醫(yī)學科 □助理全科

核定培訓總規(guī)模（人/年)

其中：社區(qū)實踐基地： 家
公衛(wèi)實踐基地： 家

年門急診量

萬人次

年出院病人數(shù)

萬人次

編制總床位數(shù)

張

實際開放床位數(shù)

張

床位使用率（%)

（3年內實際占用總床日數(shù)/3年內實際開放總床日數(shù))