五、治療
（一)經(jīng)內(nèi)鏡非外科手術(shù)療法
1．經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterectomy,EST)是近十幾年來(lái)由ERCP發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，成功率90%～95%，其適應(yīng)證為①膽管結(jié)石并發(fā)原發(fā)性阻塞性化膿性膽管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC)，結(jié)石<2cm，一般情況較好，能耐受EST者；②原發(fā)性膽總管結(jié)石或殘余結(jié)石，結(jié)石直徑<2cm者；③原發(fā)性乳頭括約肌狹窄，狹窄段限于膽管腸壁段者；④膽管蛔蟲(chóng)合并膽管下端狹窄或并發(fā)結(jié)石者；⑤壺腹周?chē)[瘤引起的梗阻性黃疸。
切開(kāi)方法有兩種。
�。�1)退刀切開(kāi)法：該法適用于乳頭開(kāi)口較大，膽管腸腔內(nèi)隆起明顯。按ERCP法將乳頭切開(kāi)刀導(dǎo)管由乳頭開(kāi)口插入膽管，至刀絲全部進(jìn)入為止。先注入造影劑，經(jīng)透視證實(shí)導(dǎo)管已進(jìn)入膽管下端，隨后外拉導(dǎo)管，使1/2～2/3的刀絲露于乳頭開(kāi)口處，再根據(jù)乳頭切開(kāi)刀的種類(lèi)，將刀絲拉成弓弦或推成弓背狀，置刀絲于乳頭開(kāi)口11～12點(diǎn)處，核對(duì)電流波型及頻率后，即可通電約3～5s切開(kāi)。一次切開(kāi)不滿意時(shí)，可反覆進(jìn)行3～5次。
�。�2)推進(jìn)切開(kāi)法：適用于①扁平乳頭，乳頭開(kāi)口硬化或狹窄，因開(kāi)口小不能將刀絲全部插入膽總管下端者；②壺腹周?chē)[瘤，導(dǎo)管不能完全插入時(shí)。方法是首先施行ERCP，膽管顯影后注意導(dǎo)管在乳頭的位置和角度，改換乳頭切開(kāi)導(dǎo)管，將前端按ERCP部位和角度插入或頂住乳頭開(kāi)口，輕輕拉起或推起刀絲，邊推進(jìn)邊通電。燒灼切開(kāi)，直至開(kāi)口擴(kuò)大將刀全部插入膽管，繼之采用退刀法完成切開(kāi)。切開(kāi)長(zhǎng)度以膽管腸腔內(nèi)隆起為切開(kāi)標(biāo)志。乳頭切開(kāi)后用取石籃取出結(jié)石。若結(jié)石過(guò)大難以取出時(shí)，可留置引流導(dǎo)管，以緩解急性化膿性膽管炎毒血癥的癥狀，待病人情況緩解改善后進(jìn)行手術(shù)治療。乳頭切開(kāi)術(shù)病死率1%，并發(fā)癥8%～10%，祗有1％～2%患者需要做外科急癥手術(shù)。
�。ǘ�)乳頭開(kāi)窗或由瘺道進(jìn)刀法 適用于①膽總管壺腹部結(jié)合嵌頓，導(dǎo)管推石失敗，乳頭切開(kāi)刀不能從乳頭開(kāi)口進(jìn)入者；②乳頭過(guò)大，開(kāi)口不清，無(wú)法從乳頭開(kāi)口處進(jìn)刀者；③壺腹十二指腸瘺，乳頭切開(kāi)刀可直接由瘺道進(jìn)入膽管者。先用電凝頭在膽管腸腔內(nèi)隆起最明顯處開(kāi)窗，將電凝頭緊貼粘膜并及時(shí)通電，反覆燒灼直至進(jìn)入膽管腔，再由開(kāi)窗處或瘺道口插入乳頭開(kāi)刀切開(kāi)，至滿意時(shí)為止。
�。ㄈ�)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù) 膽管疾患（如腫瘤、結(jié)石等)引起梗阻性黃疸，急性化膿性膽管炎需及早作出診斷并進(jìn)行減黃引流術(shù)。非外科手術(shù)的膽管引流可分經(jīng)皮經(jīng)肝和經(jīng)乳頭兩類(lèi)，兩類(lèi)又可分為外引流和內(nèi)引流。
1．經(jīng)皮經(jīng)肝膽管外引流（percataneous cholangial drainage,PTCD)常用于肝外膽管梗阻性黃疸、急性化膿性膽管炎。先作PTC后置引流管，瘺管擴(kuò)張后，經(jīng)瘺管插入膽管鏡，可作膽道檢查及取石等治療。如需要經(jīng)膽管鏡將引流管經(jīng)膽總管末端進(jìn)入十二指腸留置，即為內(nèi)引流。醫(yī).學(xué).全.在線.網(wǎng).站.提供
2．經(jīng)口經(jīng)乳頭外引流（鼻膽管引流) 用加長(zhǎng)一倍的ERCP導(dǎo)管作ERCP，導(dǎo)管端部越過(guò)狹窄部位留置，撤出十二指腸鏡，導(dǎo)管自鼻孔引出。多用于急性化膿性膽管炎的引流及減黃�？勺粤糁脤�(dǎo)管注入藥物，作溶石、抗炎、清洗及造影。但有膽汁丟失，多作暫時(shí)應(yīng)用。
3．經(jīng)口經(jīng)乳頭內(nèi)引流（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD)多在EST后進(jìn)行。1980年Scehendra曾用豬尾形導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡插入，一端越過(guò)狹窄部，一端留于腸腔，能可靠地引流。管理方便，可長(zhǎng)時(shí)間留置，膽汁不丟失。
以上幾種內(nèi)鏡手術(shù)療法目前國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用。
�。ㄋ�)手術(shù)療法 急性化膿性膽管炎外科手術(shù)死亡率9%～40%。目前國(guó)內(nèi)外大多采用內(nèi)鏡手術(shù)療法，多數(shù)病人經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療后，結(jié)石排出，急性炎癥即可減退，則不需進(jìn)行外科手術(shù)。但對(duì)于伴有膽囊結(jié)石或膽管有狹窄的病例，特別是肝內(nèi)膽管狹窄合并結(jié)石的病例，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)排石法恐難以奏效，并難防止膽管炎復(fù)發(fā)。因此對(duì)這類(lèi)病人一般傾向擇期外科手術(shù)治療。
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