腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系�，F(xiàn)僅就與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的若干問題，進(jìn)行簡要的討論。
一、腹痛的機(jī)制
�。ㄒ�)解剖概念 腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺；后者管內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導(dǎo)到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根（圖32-1)。
圖32-1 腹痛發(fā)生的神經(jīng)傳導(dǎo)
簡言之，內(nèi)臟的感覺沖動(dòng)隨交感神經(jīng)的傳入纖維進(jìn)入脊髓的背根，此時(shí)，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質(zhì)的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側(cè)的白質(zhì)內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達(dá)到大腦皮質(zhì)的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動(dòng)將會(huì)提高相應(yīng)脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動(dòng)也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點(diǎn)，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。
由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸。到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來記住腹部相應(yīng)臟器痛覺傳導(dǎo)的神經(jīng)分布（表32-1)。
表32-1 體表標(biāo)志物與腹部內(nèi)臟神經(jīng)分布
| 體表標(biāo)志 | 脊節(jié) |
| 劍突 | 胸6 |
| 臍 | 胸10 |
| 腹股溝 | 腰1 |
�。ǘ�)腹痛的類型 從神經(jīng)機(jī)制腹痛可分為三種基本類型。
1．單純性內(nèi)臟疼痛 傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺。疼痛的特點(diǎn)：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。
2．牽涉痛 交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機(jī)制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實(shí)際上是一種體神經(jīng)的機(jī)制，例如，當(dāng)橫膈中央部分受到刺激時(shí)，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進(jìn)入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點(diǎn)為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側(cè)；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。
此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質(zhì)性病變而非功能性。
3．腹膜皮膚反射痛 只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機(jī)制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。
在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實(shí)際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機(jī)制參與。有時(shí)，隨時(shí)間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當(dāng)炎癥出現(xiàn)以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導(dǎo)途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉(zhuǎn)移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。
二、腹痛的病因
�。ㄒ�)腹部病變
1．腹膜刺激或炎癥 包括細(xì)菌感染或化學(xué)刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等)引起的病變。
2．空腔臟器的梗阻 包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結(jié)腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結(jié)石、腫瘤等引起。
3．供血失�！、偎ㄈc血栓形成；②扭轉(zhuǎn)或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)、囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。
4．支持組織的緊張與牽拉 如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。
5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。
�。ǘ�)腹外鄰近器官的病變
1．胸腔病變 例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動(dòng)脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。
2．盆腔病變 包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結(jié)石的疼痛常在腹部兩側(cè)，向后腰及腹股溝放射。
3．胸腰椎病變 有時(shí)疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細(xì)檢查�？砂l(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。
�。ㄈ�)新陳代謝紊亂與各種毒素的影響
糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學(xué)毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。
�。ㄋ�)神經(jīng)源性
1．器質(zhì)性 如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。
2．功能性 包括中空臟器的痙攣，腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。
三、臨床常見類型的腹痛
�。ㄒ�)食管 脊髓節(jié)段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。
�。ǘ�)胃與十二指腸 脊髓節(jié)段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時(shí)可偏右或左側(cè)，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時(shí)，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；③可具有以下特點(diǎn)：與飲食有關(guān)；可因進(jìn)食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。
（三)胰腺 脊髓節(jié)段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時(shí)范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；②疼痛�？筛杏X于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時(shí)可以輕微。
（四)膽道 脊髓節(jié)段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。
（五)小腸 脊髓節(jié)段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質(zhì)。
�。�)結(jié)腸 脊髓節(jié)段為胸8～胸12。①部位：橫結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸的疼痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質(zhì)；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。
�。ㄆ�)腎與輸尿管 脊髓節(jié)段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側(cè)腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幉亢痛笸葍?nèi)側(cè)；③可伴有排尿痛或血尿。
�。ò�)婦科疾病 與急腹癥鑒別診斷有關(guān)的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn)如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。
