危重病人的呼吸監(jiān)護(hù)

　　(四)酸堿平衡狀態(tài)和血?dú)夥治?呼吸系統(tǒng)疾病中由于體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)的改變，氧和二氧化碳的運(yùn)送常受到影響。因此血液氣體分析對(duì)診斷呼吸衰竭具有特殊重要地位，為指導(dǎo)治療不可缺少的技術(shù)。酸堿度（pH)、二氧化碳分壓（PCO₂)、實(shí)際碳酸氫（AB)、標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫（SB)、二氧化碳總量（TCO₂)、緩沖堿（BB)、剩余堿（BE)、氧分壓（PO₂)氧飽合度（％sat)為常用變值，其中以pH、PCO₂、HCO^-₃是反映酸堿的必要指標(biāo)。各項(xiàng)指標(biāo)的臨床意義如下。

　　根據(jù)Henderson Hasselbalch公式：PH=pK+log/0.03PCO₂，0.03為二氧化碳溶解系數(shù)，正常情況下[HCO^-₃]＝24mmol／L，0.03PCO₂＝0.03×40＝1.2mmol／L，pK為常數(shù)6.1。

　　所以pH＝6.1＋log20／1＝6.1＋1.30＝7.40

　　此公式可理解為：pH=HCO-₃/PCO₂或PH=腎/肺

　　pH是氫離子[H^＋]活性的負(fù)對(duì)數(shù)。血液pH平均值為7.40（7.36～7.44)。其數(shù)值的改變由HCO^-₃／PCO₂比值決定。pH直接說(shuō)明酸堿狀態(tài)的紊亂程度和發(fā)生酸堿失衡的急劇或緩慢。一旦pH不在正常范圍，說(shuō)明酸堿紊亂已相當(dāng)顯著（例如pH大于7.45為堿血癥，pH小于7.35為酸血癥)。有時(shí)pH在正常范圍，但已發(fā)生明顯的酸堿紊亂，此乃通過(guò)體內(nèi)代償機(jī)制維持pH在正常范圍。因此pH值必須與HCO^-₃和PCO₂綜合分析。

　　HCO^-₃反映運(yùn)轉(zhuǎn)二氧化碳的數(shù)量。是血清中CO₂的結(jié)合形式，與PCO₂構(gòu)成PCO₂－碳酸氫系統(tǒng),產(chǎn)生可揮發(fā)的H₂CO₃，由肺臟排出。動(dòng)脈血HCO^-₃正常值為22～26mmol／L,均值為24mmol／L。當(dāng)血中HCO^-₃減少時(shí)，反映體內(nèi)有過(guò)多的固定酸。但有時(shí)體內(nèi)固定酸并不過(guò)多，而血HCO^-₃數(shù)值仍然低于正常范圍。例如：①醋氮酰胺抑制腎小管內(nèi)的碳酸酐酶而使HCO^-₃排出增多；②稀釋性酸中毒降低了HCO^-₃的濃度使pH下降，HCO^-₃的濃度受PCO₂變化的影響。

　　P_aCO₂為物理溶解于動(dòng)脈血液中的二氧化碳?xì)怏w分壓，正常值為5.33kPa（40mmHg)。為判斷呼吸衰竭時(shí)的重要指標(biāo)。正常情況下，組織產(chǎn)生二氧化碳的速度和排出速度均衡，所以體內(nèi)PCO₂水平經(jīng)常保持穩(wěn)定。機(jī)體對(duì)血中PCO₂的升高較缺氧刺激更敏感，當(dāng)PCO₂升高即刺激神經(jīng)中樞，呼吸頻率成倍增加以促進(jìn)通氣，使PCO₂下降。當(dāng)通氣過(guò)度而致血中PCO₂下降時(shí)，通過(guò)神經(jīng)中樞使呼吸減弱，直到PCO₂恢復(fù)正常。

　�。ㄎ�)液體與電解質(zhì)的監(jiān)護(hù) 液體的補(bǔ)充與電解質(zhì)的調(diào)整是治療呼吸衰竭的重要因素。如果病人的心率不快、手足溫暖、尿量正常，能安靜地長(zhǎng)時(shí)間平臥而且神志狀態(tài)良好，則補(bǔ)液量保持血壓在正常偏低水平即可。液體的性質(zhì)也很重要，低分子右旋糖酐可用于維持血液循環(huán)，防止血小板凝集。晶體液容易從血循環(huán)中很快漏入肺組織間隙，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)肺水腫。因肺水腫而發(fā)生的氣短和呼吸淺速，需及時(shí)給予有效的處理。利用Swan-Ganz導(dǎo)管檢測(cè)肺動(dòng)脈楔壓或肺動(dòng)脈舒張末壓力，以1.33～2.0kPa（10～15mmHg)為宜。中心靜脈壓的測(cè)定并不是可靠的指，因?yàn)榉嗡�腫有時(shí)嚴(yán)重到危及生命而中心靜脈壓可能仍在正常范圍。

　　ARDS病程早期，毛細(xì)血管呈灶性可逆的病理?yè)p害，給予低鹽、白蛋白和利尿劑以緩解肺水腫。而病程晚期，廣泛的毛細(xì)血管損傷使白蛋白漏入肺泡間隙，導(dǎo)致滲透壓增加，促使肺間質(zhì)或肺泡水腫的加劇。通過(guò)血?dú)�、潮氣量、峰流速、血壓和尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估。

　　當(dāng)病人通過(guò)呼吸監(jiān)護(hù)病情穩(wěn)定后，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和預(yù)防呼吸道感染，排除一切刺激因素，給予支氣管擴(kuò)張劑，充分濕化，逐漸加強(qiáng)鍛煉。最重要的是，醫(yī)護(hù)人員能及早識(shí)別病情惡化的跡象，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)中取得治療的成功。

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