四、矽肺
矽肺（Silicosis)屬尖肺的一種。塵肺（Pneumiconiosis)是長期吸入有害粉塵而引起的彌漫性肺部疾病。矽肺則是塵肺中危害最大、最多見的一種。為長期吸入大量含有游離二氧化矽的粉塵所致。多發(fā)生于采礦、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、機械制造業(yè)的工人。矽肺的發(fā)生與接觸粉塵的工齡、粉塵中游離二氧化矽的含量、空氣中粉塵的濃度、粉塵顆粒的大小及機體狀況等密切相關(guān)。粉塵濃度愈大，顆粒愈小（0.25－0.5μ),含量愈高，接觸時間愈長則愈易患病。
�。ㄒ�)病理改變
由于二氧化硅的化學(xué)作用和機械作用產(chǎn)生肺內(nèi)纖維增生和散在的矽結(jié)節(jié)。當(dāng)矽塵到達肺泡后，肺泡上皮細胞脫落，變成吞噬細胞而將矽塵吞噬。含有矽塵的吞噬細胞可部分地與痰一同排出，另一部分則進入肺間質(zhì)，通過淋巴管向肺門淋巴結(jié)匯集。沿途有很多含矽塵的細胞堆積在支氣管或血管分支處的微小淋巴組織內(nèi)。引起廣泛的纖維變及結(jié)節(jié)形成。粉塵細胞死亡崩解而使粉塵脫出淋巴管內(nèi)，引起淋巴管炎，淋巴管阻塞和淋巴結(jié)增大，致使小血管、支氣管及淋巴管發(fā)生狹窄、扭曲及變形。堆積的矽塵逐漸被結(jié)締組織纖維包繞而形成矽結(jié)節(jié)，晚期矽結(jié)節(jié)可逐漸增大和幾個鄰近的結(jié)節(jié)融合終成團塊狀。
�。ǘ�)X線表現(xiàn)
�。�1)支氣管、血管周圍間質(zhì)的纖維組織增生 ，可致肺紋理增多、增粗、紊亂和密度增高，繼而可以發(fā)生扭曲變形。肺泡間隔的間質(zhì)纖維化，早期可表現(xiàn)為細網(wǎng)狀影，隨病變發(fā)展可轉(zhuǎn)變?yōu)檩^粗大的網(wǎng)狀影。
�。�2)矽肺結(jié)節(jié)：早期矽肺結(jié)節(jié)小于1mm時X線難以顯示，待結(jié)節(jié)增大至至mm以上時,可顯示為類圓形結(jié)節(jié)影、密度高，邊界清楚，甚至可有結(jié)節(jié)鈣化。開始多在中下肺野成簇出現(xiàn)，隨病變發(fā)展而彌散分布于兩肺野。晚期許多結(jié)節(jié)可互相融合為2cm以上的塊狀致密影，附近可有氣腫帶。
（3)其他X線表現(xiàn)：肺門影增大，密度增高，肺門淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)蛋殼樣鈣化；胸膜增厚粘連；可在兩肺下部或肺尖部形成肺大泡，大泡破裂后因有胸膜粘連可形成局限性氣胸。
（4)矽肺并發(fā)結(jié)核時，常促進病變發(fā)展。早期表現(xiàn)與一般浸潤型結(jié)核相同。晚期結(jié)核病變促進矽肺結(jié)融合與結(jié)核病變混同一起，不易分辯。當(dāng)出現(xiàn)空洞或兩側(cè)塊狀影不對稱以及發(fā)展增塊時，均提示并發(fā)結(jié)核。
�。ㄈ�)我國規(guī)定的矽肺分期和診斷標準
正常范圍（代號“0”)：肺門正常，肺紋理可正�；蛴胁煌潭鹊脑龆�、增粗、并向肺野外帶延伸，以中、下肺野較為明顯。
觀察對象（代號“0－1”)：肺門陰影可稍增大，兩肺紋理普遍增加，并呈現(xiàn)粗細不均及輕度扭曲變形。兩肺野內(nèi)，特別是在中、下區(qū)域有網(wǎng)狀陰影，交織于肺紋理之間，使肺野顯得不夠清晰，但無肯定的矽結(jié)節(jié)。它屬預(yù)防的重點對象，必須認真追查（三個月復(fù)查)，但不能作為矽肺處理。
一期矽肺（代號“Ⅰ”)：肺野有肯定的矽結(jié)節(jié)。在直徑約2cm的區(qū)域內(nèi)有十個左右的結(jié)節(jié)影，比較集中，且至少有兩處或兩處以上像這樣的病灶，則可考慮為矽結(jié)節(jié)。早期矽結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在肺中、下部，大小直徑約為1－2mm，邊緣清楚，呈圓形或不整形，此外尚伴有兩肺紋理普遍增多、增粗及網(wǎng)紋狀影，以中、下野多見，肺門影可增大。
二期矽肺代號（“Ⅱ”)：矽肺結(jié)節(jié)增多、增大，分布范圍超過兩肺的中、下部四個區(qū)，而且在一側(cè)或兩側(cè)上區(qū)的外帶也有結(jié)節(jié)時即可診斷。結(jié)節(jié)可融合成團塊狀，直徑為1－2cm。此外肺門影增大。隨著結(jié)節(jié)增多和發(fā)生肺氣腫，肺網(wǎng)狀陰影顯得減少，不甚明顯。
三期矽肺（代號“Ⅲ”)：矽肺結(jié)節(jié)融合成長圓形塊狀影，最大直徑在2cm以上。此外，肺氣腫十分明顯，常有胸膜增厚，粘連。
矽肺如并發(fā)結(jié)核時，對矽肺仍按上述方法分期，對肺結(jié)核按國內(nèi)現(xiàn)行分類法注明其性質(zhì)和范圍。這些結(jié)核病變的X線表現(xiàn)與非矽肺病人的肺結(jié)核基本相同。
對矽肺的診斷必須聯(lián)系臨床和了解職業(yè)史。
五、肺腫瘤
肺腫瘤（pulmonary tumors)有原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性之別。原發(fā)性腫瘤又分為良性及惡性。其中以肺癌和轉(zhuǎn)移瘤為常見。肺癌占惡性腫瘤的98％。
�。ㄒ�)原發(fā)性支氣管肺癌（primary bronchogenic carcinoma of lung)亦稱支氣管原癌。起源于支氣管上皮、腺體或細支氣管及肺泡上皮。
肺癌多發(fā)生在40～60歲，約占70～80％。50～60歲發(fā)病率最高，30歲以下少發(fā)，偶見20歲以下者。男性多于女性，約為4：1。
肺癌在兩肺的分布，右肺多于左肺，約為6：4，上葉多于下葉，以右肺上葉的發(fā)生率最高。肺癌發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，約占60－70％；發(fā)生于段支氣管和段以下的各級支氣管約占30－40％。組織學(xué)上可分為鱗癌、未分化癌、腺癌及細支氣管肺泡癌。各類型的肺癌都有其發(fā)病特點，與X線特征之間有一定關(guān)系。
按病變發(fā)生部位分為中心型和周圍型兩種。
1．中心型肺癌（圖3－30)系指發(fā)生于支氣管、葉支氣管及肺段支氣管的肺癌、以鱗癌和未分化癌居多。
不同部位的肺癌可有以下幾種生長方式：（1)管內(nèi)型：癌瘤自支氣管粘膜表面向管腔內(nèi)生長，形成息肉或菜花樣腫塊，逐漸引起支氣管阻塞。（2)管壁型：癌瘤沿支氣管壁浸潤生長。有時侵犯管壁較淺，使管壁輕度增厚，管腔輕微狹窄。侵及管壁全層，使管壁增厚，管腔明顯狹窄或阻塞。（3)管外型：癌瘤穿透支氣管壁向腔外生長，主要在肺門區(qū)形成腫塊。醫(yī).學(xué).全.在.線bhskgw.cn
X線表現(xiàn)：取決于腫瘤發(fā)生部位而不同：早期局限于大支氣管粘膜面，癌瘤可向腔內(nèi)生長，早期易出現(xiàn)癥狀，胸片上可無異常表現(xiàn)。如足以引起支氣管部分和完全阻塞，則可產(chǎn)生局限性肺過度膨脹，肺炎或肺不張。此時如做斷層攝影或支氣管造影，可以顯示瘤塊阻塞支氣管腔征象。由于支氣管狹窄、引流不暢而發(fā)生的阻塞性肺炎，吸收緩慢、反復(fù)發(fā)作。癌瘤亦可向支氣管腔外生長或伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、則在肺門區(qū)出現(xiàn)邊緣清楚或模糊的聲狀影，外形常呈分葉狀。發(fā)生于右上葉支氣管的肺癌，肺門部腫塊和右肺上葉不張組成致密影，下緣顯示“～狀”，外側(cè)凹陷，為肺不張，內(nèi)側(cè)凸出，為腫瘤邊緣，此為中心性肺癌的特征性表現(xiàn)。若轉(zhuǎn)移到縱隔內(nèi)，則顯該部縱隔影增寬，晚期如累及胸膜或心包可表現(xiàn)積液。亦可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移到腦、肝及骨骼等。癌瘤亦可以沿支管壁浸潤生長為主，顯示從肺門向肺野放散的條索狀影。
2．周圍型肺癌（圖3－31)又稱肺野型，系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細小支氣管的肺癌。臨床癥狀出現(xiàn)較晚。
圖3－30 左側(cè)肺門型肺癌
圖3－31 周圍型肺癌
X線表現(xiàn)：早期腫塊較小，直徑多在2cm以下，顯示為密度較低、輪廓模糊的陰影，平片與炎癥相似；但斷層攝影可顯示為球形致密影，輪廓較為清楚，邊緣毛糙，有短毛刺。
癌腫繼續(xù)發(fā)展，成為3cm以上較大的球形或圓形塊影，平片顯示密度較高，輪廓清楚，外形多呈分葉狀，或有短小毛刺。有時表現(xiàn)為肺炎樣小片狀浸潤，密度可不均勻。
癌瘤發(fā)生壞死，與支氣管相通經(jīng)排出后，可顯示偏心性不規(guī)則空洞，或有結(jié)節(jié)向洞腔內(nèi)突出。多數(shù)沒有液平，如伴有感染可出現(xiàn)明顯的液平。
腫塊增長速度，和癌細胞的類型有關(guān)。癌體直徑在3mm以下時平片不能顯示。一般腫塊直徑達2～3cm以后，生長較快，通常在3～6個月期間則有明顯增大。未分化小細胞癌生長最快，可在一個月期間就有明顯增大，鱗癌的生長較慢。
周圍型肺癌須與結(jié)核球、肺囊腫、良性瘤、慢性膿腫等相鑒別。
3．肺癌轉(zhuǎn)移 多數(shù)肺癌首先轉(zhuǎn)移至肺門和縱隔淋巴結(jié)，表現(xiàn)為肺門增大及縱隔旁腫塊。并可引起氣管、支氣管、食管的壓迫移位，也可沿淋巴管逆流向肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到胸膜則可發(fā)生胸腔積液。當(dāng)大量積液與肺不張同時存時，表現(xiàn)為一側(cè)肺野密度增高，但無縱隔向健側(cè)移位。轉(zhuǎn)移到其他肺野，可見結(jié)節(jié)狀影或粟粒狀影。肺癌亦可向鄰近胸廓、骨骼蔓延而發(fā)生骨質(zhì)破壞。還可通過血行轉(zhuǎn)移至其它臟器，如腦、肝等。
