胰腺囊腺瘤、胰腺囊腺癌

【概述】　返回

　　胰腺囊腺癌（Pancreatic cystadenocarcinoma)也屬于胰腺的增生性囊腫，可從胰腺囊腺瘤惡變而來(lái)。本病在臨床上十分罕見(jiàn)，僅占胰腺惡性腫瘤的1％。有關(guān)胰腺囊腺癌的最早文獻(xiàn)報(bào)道分別見(jiàn)于1911年Kaufman和1834年Lichenstem各自在德、美雜志上的報(bào)告。1963年，Cullen在Mayo醫(yī)院所有的240萬(wàn)份在住院病歷中，共發(fā)現(xiàn)資料完整、可以確診的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen統(tǒng)計(jì)在世界各國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報(bào)道的胰腺囊腺癌僅100余例，我國(guó)均為散在的個(gè)案或少數(shù)的病例報(bào)告。

【診斷】　返回

　　胰腺囊腔癌缺乏特征性的癥狀與體征，臨床上主要表現(xiàn)為上腹部腫塊和不同程度的腹痛或腰背痛；既往無(wú)腹部外傷或胰腺炎病史，B超與CT檢查提示囊性腫塊可能來(lái)源于胰腺者，應(yīng)該想到本病的可能。合理地選擇旅游服務(wù)上述實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法，有助于進(jìn)一步明確胰腺囊腫及其性質(zhì)。

　　無(wú)論術(shù)前是否已明確診斷，術(shù)中探查至關(guān)重要。直接關(guān)系到進(jìn)一步明確診斷和手術(shù)方式的選擇。應(yīng)特別注意本病與胰腺假性囊腫和囊腺瘤的鑒別。胰腺囊腺癌和假性囊腫在臨床表現(xiàn)和一般輔助檢查上有許多相似之處，約有1/3胰腺囊性病變錯(cuò)誤診斷為假性囊腫，甚至術(shù)中活檢冰凍切片的結(jié)果也不完全可靠，誤診率可達(dá)20%。因此，對(duì)懷疑為胰腺假性囊腫的病人，但無(wú)胰腺炎、創(chuàng)傷、酗酒和膽道病史者，術(shù)中見(jiàn)囊腫周?chē)�胰腺組織正常，且無(wú)明顯粘連者，高度提示囊性腫瘤的可能。如果發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)壁有菜花狀或乳頭狀的可疑腫瘤區(qū)，應(yīng)該多處反復(fù)取材活檢，以進(jìn)一步確立胰腺囊腺癌的診斷。

　　胰腺粘液性囊腺瘤在發(fā)病年齡、性別、臨床表現(xiàn)、病變分布和大體特征等方面亦都十分相似，而且囊腺瘤具有明顯的惡變傾向，現(xiàn)有的臨床和放射學(xué)檢查不能作出正確的術(shù)前診斷。因此，胰腺囊腺腫瘤屬于良性抑或惡性，一般僅取決于組織學(xué)上有無(wú)癌性結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)。在國(guó)外的幾個(gè)大宗病例報(bào)告中，都有囊腺瘤經(jīng)不完全切除或引流術(shù)后，發(fā)展為囊腺癌的病人。Prostin報(bào)告1例在10年間，從3次切除標(biāo)本及其竇道組織中，連續(xù)地觀察到從一個(gè)完全良性的囊腺瘤，歷經(jīng)乳頭狀形成，不典型細(xì)胞出現(xiàn)和腺體不規(guī)則排列，最后發(fā)展到囊腺癌的形成并對(duì)胃、脾、橫結(jié)腸系膜浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的惡變過(guò)程。Compagno指出，僅從標(biāo)本中有無(wú)癌腫的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，截然地將其分為良性的囊腺瘤和惡性的囊腺癌是不可能的。因?yàn)閷?duì)一龐大的囊腫，良性和惡性因素并存，并呈散在性分布的特征，沒(méi)有足夠的標(biāo)本和系列的切片，不足以反映病變的本質(zhì)。作者對(duì)41例胰腺粘液性囊性腫瘤的病理研究結(jié)果表明，34例（83%)具有不同程度的惡性表現(xiàn)，其中2例分別進(jìn)行了47和66塊標(biāo)本檢查，方才找到癌腫。因此，Compagno認(rèn)為沒(méi)有一個(gè)胰腺粘液性囊腺新生物是真正良性的，所有這些病變都應(yīng)該作為惡性看待。

【治療措施】　返回

　　1.手術(shù)切除胰腺囊腺癌，包括腫瘤所在部位的部分正常胰腺，是治療本病唯一有效的方法。由于大部分胰腺囊腺癌的粘連較輕，即使有明顯粘連也容易分離，因此，除非癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移、全身情況極差、重要臟器被累及等情況之外，原則上都應(yīng)爭(zhēng)取行根治性切除。根據(jù)病變的部位和范圍、癌腫與鄰近臟器的關(guān)系、以及轉(zhuǎn)移和浸潤(rùn)程度的不同，可分別選擇單純囊腫摘除術(shù)、胰體尾加脾臟切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)或全胰切除術(shù)等不同術(shù)式。在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡可能使囊腫保持完整，一旦囊壁破潰，將導(dǎo)致腹腔內(nèi)的種植性轉(zhuǎn)移。

　　2.在胰腺囊腺癌的治療過(guò)程中，較容易犯的錯(cuò)誤有：①對(duì)手術(shù)切除腫瘤的難度估計(jì)過(guò)高，使一些經(jīng)過(guò)努力可以行根治性切除的腫瘤，只作了姑息性和切除術(shù)或囊腫引流術(shù)。②僅根據(jù)術(shù)中少量囊腫組織的冰凍切片檢查，就輕易地診斷為胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤，并因而施行囊腫內(nèi)、外引流術(shù)。在國(guó)內(nèi)、外的文獻(xiàn)資料中，都有胰腺假性囊腫或囊腺瘤經(jīng)不完全切除或引流術(shù)后，發(fā)展為囊腺癌的病人。不能排除其中有的病人在最初手術(shù)時(shí)即為癌腫，但當(dāng)時(shí)未能被發(fā)現(xiàn)的可能。因此，對(duì)病變性質(zhì)一時(shí)難以確定的胰腺囊性腫塊，尤其是粘液性囊腫者，應(yīng)按胰腺囊腺癌的治療原則處理，切除腫塊及其所在部位的部分胰腺組織。對(duì)于胰腺囊腺癌，切不可輕易行囊腫內(nèi)引流或外引流術(shù)，不然不但達(dá)不到手術(shù)治療的目的，反而會(huì)增加囊腫感染的機(jī)會(huì)，貽誤根治性手術(shù)的時(shí)機(jī)。

　　3.胰腺囊腺癌對(duì)化療和放療均不敏感。

【病理改變】　返回

　　1.大體形態(tài)

　　胰腺囊腺癌起源于胰腺大導(dǎo)管的粘膜上皮，可發(fā)生于胰腺的任何部位，但以胰腺體、尾部較多見(jiàn)。Strodel綜合報(bào)道Mayo醫(yī)院和美軍病理學(xué)院（Armed Forces Institute of Pathology,AFIP)共62例胰腺囊腺瘤病人，癌腫位于胰頭部占175，頭部1%，體尾部81%，多發(fā)性1%。腫瘤大小不一，小者僅為2cm（尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn))，大者可充滿整個(gè)腹腔，甚至長(zhǎng)入盆腔；平均10cm左右。一般位于胰腺頭號(hào)部的瘤體較小，而體尾部的瘤體較大。瘤體外觀呈不規(guī)則形、圓形或分葉狀，包膜完整，表面光滑，與正常胰腺分界明顯，與周?chē)�臟器無(wú)明顯粘連。但是，當(dāng)癌腫晚期向周?chē)�組織浸潤(rùn)破壞時(shí)，可與周?chē)�組織形成粘連、固定，甚至明顯轉(zhuǎn)移。有時(shí)腫瘤表面可有明顯曲張靜脈圍繞囊腺癌的切面呈單房或多房性，囊壁厚薄不勻，囊內(nèi)壁光滑，可有散在性分布的乳頭狀或菜花樣突起。囊內(nèi)含有不同色澤、不同混濁度和不同粘稠度的液體，其外觀可為清澈透明、粘液狀、血性或陳舊性血液不等，并常含有壞死組織。囊腫與胰管互不相通，故取囊內(nèi)液測(cè)量淀粉酶含量多不升高。

　　2.組織學(xué)特征

　　胰腺囊腺癌的主要組織學(xué)改變有：①囊壁由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，厚為0.1～0.2cm，伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。癌細(xì)胞可向間質(zhì)內(nèi)呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，也可浸潤(rùn)胰島、胰腺導(dǎo)管、腺泡等。②基質(zhì)纖維化，可見(jiàn)空泡和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并與上皮層完全分離。上皮下可見(jiàn)出血、壞互或鈣化灶形成，這些病變?cè)诎┳儏^(qū)尤為明顯。③囊壁覆蓋高柱狀細(xì)胞，并可形成皺折向囊腔內(nèi)突出，癌細(xì)胞有較明顯的異形性：細(xì)胞核變大，核膜增厚，核漿比例嗇；胞核大小和形態(tài)不規(guī)則；胞核排列紊亂，極性喪失。④有的呈囊腺瘤結(jié)構(gòu)，部分有惡突，多在囊壁或房間隔出現(xiàn)局部惡變病灶。因此，在作組織病理學(xué)檢查時(shí)，必須多處取材，多作切片，才能避免漏診、誤診。晚期胰腺囊癌　  大多轉(zhuǎn)移至肝臟。

【流行病學(xué)】　返回

　　胰腺囊腺癌病理進(jìn)程緩慢，惡性程度較低，腫瘤外觀常似良性腫瘤，臨床上難以鑒別，即使在手術(shù)中甚至病理上也可因其結(jié)構(gòu)特殊而誤診。本病的發(fā)病年齡在20～80歲之間，平均約60歲。女性病人多于男性病人，其比例約為3∶1。詳見(jiàn)表1。

表1 10例胰腺囊腺癌病人的臨床資料^*

*北京醫(yī)科大學(xué)附一院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫癌防治研究所、首者醫(yī)院、同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院資料　

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　　胰腺囊腺癌的主要癥狀是上、中腹部隱痛或腰背痛，和上腹部腫塊。腹痛多不劇烈，有的病人僅為飽脹不適感；其他癥狀可有食欲下降、惡心、消化不良、體重減輕、黃疸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)消化道出血；也有的病人平時(shí)無(wú)任何主訴，僅在剖腹手術(shù)或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)本病的存在。Strodel統(tǒng)計(jì)62例胰腺囊腔癌病人，其臨床表現(xiàn)如表2所示。

表2 62例胰腺囊腺癌的臨床表現(xiàn)

*姜廣杰（綜述).國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，1985,5∶268

　　腹部腫塊似其大小，小者在上腹部剛能觸及，大者可充滿整個(gè)腹腔，甚至伸入盆腔。腹塊一般無(wú)觸痛，可呈囊性感或堅(jiān)硬實(shí)性感。當(dāng)繼發(fā)囊內(nèi)出血時(shí)腹塊可驟然增大，腹痛加劇，觸痛明顯。國(guó)內(nèi)賴(lài)傳善等報(bào)道6例胰腺囊性腫瘤，均因上腹部腫塊和腹痛或腰背部疼痛而就診，其中3例有難以忍受的腰背痛者均為囊腺癌。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)或壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。

　　由于胰腺囊腺癌的癥狀與體征多無(wú)特異性，尤其在腫塊較小階段，常造成臨床診斷方面的困難，使許多病人在就診時(shí)癥狀已存在數(shù)月或數(shù)年，甚至有長(zhǎng)達(dá)15年者。Becker等報(bào)道，在最終確定胰腺囊腺癌的診斷之前，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間為7個(gè)月至11年，平均為22個(gè)月。

【輔助檢查】　返回

　　1.化驗(yàn)檢查：

　　如果病人尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助于確立胰腺病變的價(jià)值。Strodel綜合報(bào)道的62例胰腺囊腺癌病人中，伴有糖尿病者占11%。

　　2.X線檢查：

　　在腹部平片上，可見(jiàn)囊壁鈣化影，其形態(tài)為圓形或月牙狀。Warshaw報(bào)道67例胰腺囊腫病人，其中7例有鈣化影者均為胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤病人多無(wú)鈣化灶。

　　上消化道鋇餐檢查，一般無(wú)特異性診斷價(jià)值，但是，如果有十二指腸環(huán)擴(kuò)大、胃或橫結(jié)腸有移位者，可幫助推測(cè)腫塊的部位和大小。

　　靜脈腎盂造影也無(wú)特異性診斷價(jià)值，通過(guò)左腎的推移方向和壓迫程度，可以了解腫塊的部位、大小和生長(zhǎng)方向。

　　3.B型超聲檢查：

　　可以顯示腫瘤的部位、大小及其與周?chē)�器官之間的關(guān)系，有助于明確胰腺腫塊的囊、實(shí)性，囊腔的大小和多寡，囊內(nèi)容物、囊壁及其間隔等的結(jié)構(gòu)和形態(tài)的特征，為診斷與鑒別診斷提供重要依據(jù)。

　　4.腹部CT：

　　可以較清楚地顯示腹部腫塊的部位、大小與周?chē)�臟器之間的關(guān)系；CT可顯示囊腫為孤立性或者是多房性的，后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象；CT還能提示癌腫有無(wú)肝臟或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果存在轉(zhuǎn)移性病灶，則支持胰腺囊腺癌的診斷。

　　5.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：

　　可以確定腫瘤的形態(tài)、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有較豐富的血液供應(yīng)，可資與無(wú)血運(yùn)的胰腺假性囊腫以及血運(yùn)不豐富的胰腺癌相區(qū)別。胰腺囊腺腫瘤動(dòng)脈造影的主要征象有：①?lài)�繞病變區(qū)大血管的壓迫、移位、扭曲、牽張和不規(guī)則。②血供較豐富，瘤體區(qū)充血，表現(xiàn)為造影劑在毛細(xì)血管內(nèi)淤積。③某些血管包埋在腫瘤組織中，并受病變浸潤(rùn)性累及者，提示腫瘤為惡性可能。④動(dòng)-靜脈分流。⑤靜脈回流受阻。⑥病變區(qū)無(wú)血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺腫瘤。Warshaw等對(duì)11例胰腺囊腔癌病人進(jìn)行動(dòng)脈造影檢查，僅有2例具有豐富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例屬于血供豐富者；另外19例囊腺腫瘤的動(dòng)脈造影均是少血供的。

　　6.逆行胰膽管造影（ERCP)檢查：

　　在診斷困難時(shí)，應(yīng)用ERCP檢查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和導(dǎo)管內(nèi)癌，但是對(duì)囊腺癌與囊腺瘤的鑒別無(wú)很大幫助。約有70%的胰腺假性囊腫病人胰管與囊腫相通；胰腺癌可表現(xiàn)為胰腺導(dǎo)管狹窄或梗阻。Warshaw等報(bào)道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影圖像正常，33%的病人其主胰管環(huán)繞腫瘤屈曲成弓狀。

　　粘液性胰管擴(kuò)張（mucinous ductal ectasia)是一種新近才被認(rèn)識(shí)到的癌前病變征象。當(dāng)胰管上出現(xiàn)乳頭狀增生并產(chǎn)生大量粘液時(shí)，由于粘液充填了主胰管，可以誘發(fā)梗阻性胰腺炎。這種損害累及部分或全部胰腺，病變進(jìn)一步加重即可發(fā)生互管擴(kuò)張。在作逆行胰管插管造影時(shí)，在胰管開(kāi)口處可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能顯示這些膨大擴(kuò)張的胰管。

　　7.經(jīng)皮胰腺囊腫細(xì)針穿刺抽液檢查：

　　通過(guò)經(jīng)皮胰腺囊腫細(xì)針穿刺，抽取囊內(nèi)液體測(cè)定淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作細(xì)胞學(xué)檢查，有助于鑒別囊腫的性質(zhì)。穿刺時(shí)可借助放射學(xué)、B型超聲和CT引導(dǎo)，也可以作術(shù)中直接穿刺抽液。胰腺假性囊腫和潴留性囊腫的囊液淀粉酶含量極高，而囊性腫瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊腫（囊腺瘤或囊腺癌)的囊液癌胚抗原值明顯高于假性囊腫和漿液性囊腫者。Ferrer報(bào)告1例胰腺囊腺癌，剖腹手術(shù)時(shí)血漿癌胚抗原為200μg/ml，腫瘤切除后癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血漿水平高10萬(wàn)倍。由于癌胚抗原來(lái)源于能分泌粘液的柱狀上皮，無(wú)論囊腺瘤還是囊腺癌，都能產(chǎn)生大量的癌胚抗原，故對(duì)于鑒別良、惡性無(wú)甚幫助。

　　最近，Rubin報(bào)道測(cè)定囊腫內(nèi)容物的CA15-3蛋白表達(dá)可以鑒別良、惡性胰腺粘液性囊性腫瘤。CA15-3是一種400KDa以上的粘蛋白，存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在內(nèi)的多處腺癌內(nèi)。作者經(jīng)皮穿刺抽得胰腺囊腫的囊內(nèi)液，應(yīng)用單克隆抗體115-D₈和DF-3放免分析法測(cè)定CA_15-3的濃度。正常值為0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA_15-3值為40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值為4.7IU/ml（0～14IU/ml)，5例漿液性囊腺瘤的平均值為9.2IU/ml（0～32IU/ml)，6例假性囊腫的平均值為15.3IU/ml（0～66IU/ml)。后面3組胰腺良性囊性病變的CA_15-3平均值為10.6IU/ml，明確低于胰腺囊腔癌的CA_15-3平均值。測(cè)定囊液CA_15-3鑒別胰腺的良惡性囊性病變的敏感性為100%，特異性也達(dá)100%（P＜0.01)�！�

【鑒別診斷】　返回

　　1.潴留性囊腫：一般為單房性，沒(méi)有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時(shí)大時(shí)小的特點(diǎn)。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導(dǎo)管阻塞，且常伴有胰結(jié)石癥等。囊內(nèi)液中炎性滲出成分不多，而胰淀粉酶常呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

　　2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發(fā)生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導(dǎo)管和腺泡可因阻塞而擴(kuò)張，囊腔大小較小，囊壁中無(wú)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；囊壁被覆上皮為單層扁平細(xì)胞、立方狀細(xì)胞或高柱狀細(xì)胞；單層扁平上皮者應(yīng)與淋巴管瘤或毛細(xì)血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽(yáng)性，而后兩者嗜銀染色均為陽(yáng)性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時(shí)，有乳頭明顯增生，細(xì)胞呈明顯的異形性，表現(xiàn)為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特征。

　　3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導(dǎo)管時(shí)，其遠(yuǎn)側(cè)胰管可以擴(kuò)張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內(nèi)含有血性液體或清亮稀薄液體，并含有胰酶類(lèi)。

【預(yù)后】　返回

　　胰腺囊腺癌手術(shù)切除的愈后大多較好，遠(yuǎn)期生存率遠(yuǎn)優(yōu)于胰腺癌。Mayo醫(yī)院20例胰腺囊腺癌病人的手術(shù)治療結(jié)果表明，行根治性切除和姑息性切除者的5年生存率分別為68%和14%。而在Warren報(bào)道的17例病人中，手術(shù)切除后5年和10年生存率分別為38%和23%。對(duì)于那些癌腫切除術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的病人，如果病人的身體條件允許，應(yīng)力爭(zhēng)再次手術(shù)切除，其中部分病人尚可能獲得較滿意的療效。