呼吸道出血導(dǎo)致咳出血液。
痰中帶血較為常見，但通常不危及生命(如上呼吸道感染和支氣管炎可咯帶少量血絲的痰)。
病因?qū)W
咯血的來源可能為肺循環(huán)，也可能為支氣管循環(huán)，或含有這兩種循環(huán)的血管成分的肉芽組織。約95%的肺血液循環(huán)由肺動脈及其分支供應(yīng)，為低壓系統(tǒng)。支氣管循環(huán)為高壓系統(tǒng)，源于主動脈，一般向肺臟提供約5%的血液，主要供應(yīng)氣道和支持結(jié)構(gòu)。出血常發(fā)生于支氣管循環(huán)，除非外傷或肉芽腫侵蝕，或鈣化淋巴結(jié)或腫瘤已經(jīng)損害大的肺血管。帶氣囊肺動脈導(dǎo)管所致的肺動脈破裂可引起嚴(yán)重的甚至致命的肺出血。肺靜脈出血一般量小，其發(fā)生主要與肺靜脈高壓有關(guān)，尤其與左心衰竭有關(guān)。
炎癥占咯血原因的80%～90%。急性或慢性支氣管炎可能是最常見的原因，由支氣管炎以及病人數(shù)正在減少的支氣管擴(kuò)張癥引起的咯血約占所有咯血病例的50%。陳舊支氣管擴(kuò)張的囊腔，已愈空洞或囊性病灶的新近感染可引起出血，其程度從緩慢滲血直至癥狀明顯的出血。由曲霉菌屬引起的空腔感染(足分支菌病，真菌球)是一個正在增多的引起大咯血的原因。
腫瘤(尤其是癌)，主要由支氣管血管供血，約占咯血病例的20%，≥40歲的吸煙者咯血，應(yīng)高度懷疑支氣管癌。轉(zhuǎn)移癌極少引起咯血。
血栓栓塞引起肺梗塞和左心衰竭(尤其是繼發(fā)于二尖瓣狹窄)是咯血較少見的原因。原發(fā)性支氣管腺瘤和動靜脈畸形雖罕見，但卻可引起嚴(yán)重出血。偶然在月經(jīng)期間會引起來源不明的咯血。表63-1為可能引起咯血的疾病。
診斷
咯血，尤其是大量或反復(fù)咯血，是一樁令人驚恐的有致命可能的事情，需要立刻確定其病因和出血的精確部位。
合理的大咯血定義為24小時內(nèi)出血≥600ml(約滿滿一腰盤)�？┭仨毰c嘔血和鼻腔，口腔或鼻咽部出血流入氣管支氣管相鑒別。病人可能感覺到并告訴檢查者出血的來源，甚至能感覺到來自哪側(cè)的胸腔。病史，物理檢查，胸部X線和支氣管鏡是最重要的診斷步驟。
肺掃描或肺血管造影有助于確定肺栓塞的診斷，血管造影還可診斷肺動靜脈瘺。主動脈造影可證實主動脈瘤。在急性出血發(fā)作期間或剛剛過后，內(nèi)鏡檢查有決定意義，尤其對于大咯血。纖維支氣管鏡較少引起病人不舒服，并能清楚地觀察支氣管樹，但如果出血量大，應(yīng)選擇硬質(zhì)氣管鏡。當(dāng)病因不明確時，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢查上呼吸道，作支氣管造影和測定凝血機(jī)制。胸部CT可能有用。盡管作了全身和重點檢查，還會有30%～40%的病例咯血原因找不到�？┭虿幻鞯牟∪艘话泐A(yù)后良好，通常在6個月內(nèi)出血癥狀消失。
治療
防止大量出血，需要對休克指標(biāo)作仔細(xì)的臨床監(jiān)測(參見第204節(jié))。出血時間，凝血時間，血小板計數(shù)，凝血酶原時間和部分凝血激酶時間應(yīng)立即測定以發(fā)現(xiàn)任何凝血異常。影響凝血的藥物如阿司匹林應(yīng)停用。不使用麻醉藥。
防止窒息，氣道阻塞和播散至健肺，要把肺內(nèi)血管外的血液排出。咳嗽是最有效的方法。必須鼓勵病人咳嗽，并向病人示范如何在咳嗽前稍稍延長聲門關(guān)閉時間以輕柔地清除分泌物。溫水蒸氣或霧化吸入有助于減少喉部刺激和便于突然爆破性咳嗽。醫(yī)生的反復(fù)保證是使病人放心，保持有效咳嗽的非常有效的方法。如果出血速度很快，體位引流可能有益。不應(yīng)讓病人固定不動，而應(yīng)鼓勵其輕柔地移動，使出血一側(cè)(如知道)位于下方。如發(fā)生支氣管被血塊阻塞或有肺不張跡象或進(jìn)行性過度充氣(血凝塊的閥門作用所致)，應(yīng)立即經(jīng)支氣管鏡以清除血塊。 醫(yī).學(xué)全.在.線bhskgw.cn
防止感染播散，特別是針對結(jié)核病。如果懷疑結(jié)核病是出血的原因，至少兩種有效藥物(包括異煙肼和利福平)的治療應(yīng)立即開始。如果懷疑吸入性肺膿腫，應(yīng)立即給予青霉素或克林霉素。
止血需要針對有關(guān)原因。大血管出血可能只有肺切除或結(jié)扎出血的血管才有效，但由于這些方法死亡率高，故只能作為最后一著才合適。支氣管動脈栓塞是可能有效的方法。任何大血管出血需早期輸血；不要因害怕會導(dǎo)致重新出血或出血增加而拒絕輸血。小血管出血通常能自動止血。
由于支氣管擴(kuò)張癥的出血通常有感染的可能，所以采取適當(dāng)?shù)目股乜垢腥竞腕w位引流是基本的治療方法。
如果凝血異常(參見第131節(jié))引起出血，有指征輸全血，特殊的缺乏因子，新鮮冷凍血漿或血小板。
早期切除可能是支氣管腺瘤或癌的適應(yīng)證。支氣管結(jié)石癥也可能需要肺切除---千萬不要經(jīng)支氣管內(nèi)取石。繼發(fā)于心衰或二尖瓣狹窄的出血，通常對心衰的特殊治療有效。但極少數(shù)情況下，對于二尖瓣狹窄引起的致命性咯血，可能需要作急診二尖瓣切開術(shù)。肺梗塞很少引起大咯血，幾乎總是能自動止血。如果血栓反復(fù)出現(xiàn)并持續(xù)出血，抗凝劑是反指征，治療應(yīng)選擇下腔靜脈結(jié)扎或放置傘形濾過器。
消除恐懼是醫(yī)生和護(hù)士最困難的任務(wù)，保持平靜對病人來說非常不易。如果可能，應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑和安定藥，但絕對必需時可給予。禁用麻醉藥。富有同情心和病人信任的治療人員始終在場，通常是最好的鎮(zhèn)靜方法。
