閉經(jīng)指月經(jīng)不來潮---不論是從未來過，或是以后終止。
閉經(jīng)的傳統(tǒng)分類為原發(fā)性(16歲時(shí)仍未來初潮)或繼發(fā)性(曾有月經(jīng)的婦女，而現(xiàn)今已有＞3個(gè)月未來潮)。但往往這種區(qū)分在臨床上無用。按照功能性的分類更有幫助。
病因?qū)W
閉經(jīng)---除了在青春期前，妊娠期或哺乳期及更年期后---為病理性，閉經(jīng)表明下丘腦-垂體-生殖腺-子宮相互作用所產(chǎn)生之周期性的內(nèi)膜變化即月經(jīng)失敗。閉經(jīng)亦可由于解剖異常；下丘腦，垂體或其他內(nèi)分泌功能障礙；卵巢衰亡，或遺傳性缺陷(表235-1)。按照其原因而定，閉經(jīng)可伴有其他異常，如多毛，肥胖與半乳糖血癥。
慢性無排卵為生殖年齡中未孕婦女最常見的閉經(jīng)方式。靶器官無解剖異常以阻止月經(jīng)來潮。慢性無排卵可視為月經(jīng)所顯示之月-節(jié)律的穩(wěn)定狀態(tài)已不復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)。慢性無排卵名稱的含義是卵巢卵泡的功能仍然存在，并能用適當(dāng)?shù)姆椒ㄊ怪芷谛缘呐怕驯徽T發(fā)或再開始。下丘腦-垂體單位看來未受損傷，但有功能性的紊亂而造成促性腺激素分泌的異常。由于下丘腦，垂體或其他內(nèi)分泌功能紊亂或不適當(dāng)?shù)募に胤答仯稍斐陕詿o排卵(表235-1)。有跡象表明下丘腦形式的慢性無排卵是一組不同的疾病所產(chǎn)生之相似的癥狀。它們是由不同程度的精神上及肉體上的緊張，飲食，體質(zhì)，運(yùn)動(dòng)，環(huán)境與其他未知因素而引起。不適當(dāng)?shù)姆答伩捎捎谛约に亟Y(jié)合球蛋白的異常緩沖(如在肝臟疾病中)，過度腺體外生成雌激素(如在肥胖中)，功能性雄性素過多(卵巢或腎上腺)，或如多囊卵巢綜合征等紊亂所造成。慢性無排卵的特征為低至正常水平的促性腺激素，相對(duì)低水平的雌激素及閉經(jīng)。然而亦可發(fā)生不規(guī)則，大量的子宮出血，因?yàn)槠涫菬o對(duì)抗性的雌激素刺激(見下文功能失調(diào)性子宮出血)。www.med126.com
多囊卵巢綜合征(有時(shí)稱為高雄性素的慢性無排卵)為一良性疾病。它可能引起閉經(jīng)，但其特征往往為月經(jīng)不規(guī)則，輕度肥胖及多毛。典型的起始于青春年月，并隨時(shí)間推移而惡化。多數(shù)病人在檢查時(shí)有大量的宮頸粘液及高水平的游離雌激素。大多數(shù)血液中的雄性素水平趨向輕度升高。卵巢可能增大，其包膜光滑而增厚，或可能是正常大小。典型的卵巢含有許多2～6mm的卵泡囊腫，并在顆粒細(xì)胞周圍有鞘膜細(xì)胞增生�？赡苡泻形s細(xì)胞的大囊腫。對(duì)多毛應(yīng)作檢查。診斷性檢查的目的在于確認(rèn)原因(如一個(gè)腫瘤)，然后能給予一定的治療。
診斷
如果一個(gè)女孩到13歲時(shí)仍無發(fā)身征象，16歲時(shí)仍無初潮，或發(fā)身開始后≥5年仍無初潮則應(yīng)檢查月經(jīng)延遲的原因。生殖年齡的婦女，如果以前有過月經(jīng)而現(xiàn)在閉經(jīng)≥3個(gè)月，一年＜9次月經(jīng)，或涉及月經(jīng)型樣的改變應(yīng)作檢查。
病史及體格檢查常能決定閉經(jīng)的原因。必須首先排除妊娠。應(yīng)詢問病人關(guān)于異常的生長(zhǎng)與發(fā)育，遺傳性異常的家族史，飲食與運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣，生活方式與周圍環(huán)境的壓力。應(yīng)該找尋心理障礙的跡象。
注意發(fā)身過程的激素變化及第二性征是診斷的中心。由于雄性素分泌的增加(高雄激素)而致的男性氣概(男性化)，特別是多毛(雄激素增多而致的毛發(fā)增多)可能發(fā)生。其他高雄性素的癥狀包括顳部光禿，發(fā)聲低沉，肌肉團(tuán)增大，陰蒂肥大，性欲增強(qiáng)，女性第二性征減少(去女性化)，如乳房縮小，陰道萎縮。溢乳(非產(chǎn)褥期分泌乳汁)可能發(fā)生。
應(yīng)視察乳房，并用Tanner法注意其發(fā)展(圖235-1)。當(dāng)病人坐著時(shí)，用手從乳房的各段加壓，自基底部移向乳頭，擠出乳房分泌物。分泌物應(yīng)作顯微鏡檢查，是否有厚壁，不同大小的渾圓脂肪球，以明確分泌物為乳汁。
應(yīng)按照家族史考慮其毛發(fā)的分布與量。多毛(四肢，頭與背部長(zhǎng)毛過多)決不可誤認(rèn)為真正的多毛癥與男性化。應(yīng)該注意陰毛的發(fā)展處在什么期(圖235-2)。
圖235-2 Tanner Ⅰ～Ⅴ期，女孩陰毛生長(zhǎng)圖解
異常的生殖器提示性衍化紊亂，如女性或男性假兩性畸形及苗勒管的異常。
內(nèi)生殖器的畸形可阻塞月經(jīng)血的流出，造成陰道積血(月經(jīng)血積聚于陰道內(nèi))及宮腔積血(子宮膨脹)。在作腹部與直腸檢查時(shí)，可典型性地感到陰道膨出與一個(gè)盆腔腫塊(其他盆腔病理亦可查到，如腫瘤)，但斷定其原因?yàn)殛幍篱]鎖，陰道隔或是處女膜閉鎖可能是困難的。在這些疾病中，外生殖器及其他第二性征發(fā)育為正常(因?yàn)槁殉补δ苷?；然而，約有15%～40%陰道閉鎖或有陰道隔的病人，也有泌尿道及骨骼畸形。
在雄激素不敏感綜合征(睪丸女性化)中，外生殖器表現(xiàn)可正常，但陰毛與腋毛減少，乳房發(fā)育不完全，陰道長(zhǎng)度有不同，且沒有可辨認(rèn)的宮頸或子宮。
如懷疑為雌雄間性疾病，則應(yīng)作核型檢查(參見第261節(jié)雌雄間性狀態(tài))。陰唇融合與陰蒂肥大(不論是否形成陰莖尿道)發(fā)生于該婦女在胎兒最初的3個(gè)月間，其母曾用過雄性素，或患者為先天性腎上腺過度增生，真兩性畸形，或藥物引起之男性化(參見第9節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及第269節(jié)先天性腎上腺過度增生)。后天發(fā)育成明顯的陰蒂肥大則需大量的激素刺激；如沒有應(yīng)用過外源性類固醇的病史則強(qiáng)烈提示有一個(gè)分泌雄性素的腫瘤。
視診陰道粘膜及宮頸粘液很重要，因?yàn)樗鼈儗?duì)雌激素十分敏感。受雌激素的影響，在性成熟期間，陰道粘膜從光亮，鮮紅的組織，伴以稀少，薄的分泌物，發(fā)展至陰暗，灰-粉紅色，有皺褶的表面，伴以大量，稠厚的分泌物。
一個(gè)孕激素的刺激試驗(yàn)?zāi)軌驇椭u(píng)估經(jīng)血流出的通道是否通暢及內(nèi)源性雌激素水平。給予醋酸甲羥孕酮(medroxyprogestrone)5～10mg/d，口服，共5天，或油劑孕酮100～200mg肌內(nèi)注射。如出血?jiǎng)t確認(rèn)正常內(nèi)膜的存在及有足夠的雌激素刺激內(nèi)膜生長(zhǎng)，并幫助診斷的確立(如慢性無排卵的婦女有出血，而卵巢早衰者無出血)。如果沒有出血，則給口服活性雌激素(如結(jié)合型雌激素2.5mg/d，共21天，并在最后5天加用醋酸甲羥孕酮5～10mg，口服)。如無子宮的異常，則將發(fā)生出血。Asherman綜合征或結(jié)核侵襲子宮內(nèi)膜的婦女可能無出血。
