《護理學(xué)基礎(chǔ)》：原位脾切除治療門靜脈高壓癥患者的護理

原位脾切除治療門靜脈高壓癥患者的護理是護士應(yīng)該掌握的內(nèi)容，同時也是主管護師考試要求掌握的重點，醫(yī)學(xué)全在線對護士/護師資格考試資料進行了相關(guān)整理供考生參考

1  臨床資料

1.1  一般資料  本組10例，男4例，女6例，平均年齡（54.8±9.8)歲。其中乙肝后肝硬化，門靜脈高壓癥合并脾腫大伴脾亢8例，藥物性肝硬化、血吸蟲肝硬化各1例，術(shù)前B超脾臟大�。ɡ呦滦睆�)（17.2±4.0)cm.

1.2  治療方法  本組患者均在氣管插管麻醉下行原位脾切除，醫(yī)學(xué).全在線bhskgw.cn手術(shù)的關(guān)鍵在于保持脾臟在原位狀態(tài)下斷離胃短血管和脾門血管，然后分離周圍組織，最后完整地切除脾臟。其中1例合并膽囊結(jié)石同期行膽囊切除術(shù)，2例食管靜脈曲張嚴重行聯(lián)合門奇靜脈斷流術(shù)（1例Hassb術(shù)，1例Sugiura術(shù))。

1.3  結(jié)果  本組10例，無術(shù)中和術(shù)后死亡，術(shù)中平均出血（581.2±683.4)ml，共2例輸血，平均輸血（100±213.8)ml，術(shù)后平均住院時間（18.6±9.0)天，1例出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液，給予支持、輸注白蛋白等內(nèi)科治療后痊愈。未有出血、靜脈血栓、胰瘺、胃瘺等嚴重并發(fā)癥。

2  術(shù)前護理

2.1  心理護理  本組患者均病程反復(fù)，患者常有多次求診的經(jīng)歷，其中1例藥物性肝硬化患者先后出現(xiàn)6次消化道出血，而且需手術(shù)治療，致使患者情緒低落，懷疑自己的疾病難以治愈，失去生活信心，產(chǎn)生焦慮、怨恨、自暴自棄等情緒。給患者介紹有關(guān)疾病知識，原位脾切除的優(yōu)勢和護理經(jīng)驗，消除患者對手術(shù)的恐懼和緊張感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2  營養(yǎng)支持  評估患者的營養(yǎng)狀況，低蛋白血癥是圍手術(shù)期預(yù)后不良的一項重要指標[2]，有報道，低蛋白血癥患者的感染明顯增加。本組患者均有不同程度的低蛋白血癥，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目標是最大限度地補充熱量、蛋白質(zhì)和維生素等，以維持機體蛋白質(zhì)、免疫功能和組織修復(fù)的需要。我們針對患者的條件采用中長鏈脂肪乳劑、多種氨基酸、白蛋白等輸注補充營養(yǎng)。

2.3  出血和感染的防治  本組患者血白細胞均低于正常值[（1.20~3.72)×109/L]。血小板減少[（40~90)×109/L]，故患者極易出血和感染，護理上做好觀察和健康教育，也是護理上不可忽視的重要環(huán)節(jié)，定期測體溫、血常規(guī)和凝血功能變化，囑患者忌食帶刺帶骨的食物，防碰撞、外傷，刷牙要輕柔，注射部位用無菌棉球按壓5min以上，注意保暖，防止感冒。并予手術(shù)前30min靜脈推注羅氏芬2.0g，這樣可使抗生素在細菌未進入機體之前即可在血液循環(huán)和組織創(chuàng)口內(nèi)達到足夠的濃度，有效地抵御侵入細菌，起到預(yù)防感染的作用。

2.4  術(shù)前準備  術(shù)前留置胃管、導(dǎo)尿管。插入胃管時先涂適量潤滑劑，動作輕柔以免損破曲張靜脈而引起大出血，術(shù)前備血600~800ml.

3  術(shù)后護理

3.1  出血觀察  多發(fā)生術(shù)后當日或48h內(nèi)，最常見的原因為膈面或后腹膜區(qū)滲血，或脾蒂結(jié)扎線脫落。（1)生命體征的監(jiān)測。術(shù)后對患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度進行持續(xù)監(jiān)護2天，持續(xù)吸氧2天，以提高肝細胞的氧供。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)血壓偏低，收縮壓在82~96mmHg，舒張壓在45~60mmHg，心率在68~90次/min，但患者的面色及四肢末梢色澤均正常，腹腔引流管無活動性出血，考慮為硬膜外鎮(zhèn)痛泵引起的低血壓，48h拔除鎮(zhèn)痛泵后血壓恢復(fù)至正常范圍。（2)嚴密觀察膈下引流管引流出液體的量、顏色和性質(zhì)，如果術(shù)后3h內(nèi)出血＞200ml/h，或＞1000ml/d，表示有活動性出血。同時應(yīng)重視患者的主訴，觀察腹部有無壓痛。本組患者第一天引流量為100~300ml，術(shù)后第二天為50~100ml，術(shù)后第三天＜40ml或無，顏色由鮮紅逐漸轉(zhuǎn)為淡紅，無滲血時拔除引流管，本組無腹腔出血。（3)為了防止應(yīng)激性潰瘍出血應(yīng)觀察胃腸減壓的顏色和性質(zhì)，術(shù)后當天開始靜脈滴注西咪替丁0.8g bid，或洛賽克40mg bid，共5天。

3.2  預(yù)防感染  肝硬化門靜脈高壓癥患者由于免疫功能低下，很容易繼發(fā)術(shù)后感染，所以必須預(yù)防感染的發(fā)生，主要措施：（1)盡量把患者安置在單人病房，bhskgw.cn病室內(nèi)空氣保持暢通，溫濕度適宜，嚴格控制陪護人員。（2)術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素。（3)嚴密觀察體溫的變化，一般認為術(shù)后發(fā)熱與網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞功能下降有關(guān)，也可以由腹腔內(nèi)殘血吸收有關(guān)，本組患者1周內(nèi)體溫波動在38℃~38.5℃之間，其中7例排除胸腔積液、膈下感染，實驗室檢查白細胞計數(shù)正常或略高于正常，考慮為脾熱，經(jīng)抗生素治療7~10天體溫正常無波動，1例B超檢查為左側(cè)胸腔積液，給予營養(yǎng)支持，輸注白蛋白等內(nèi)科治療后治愈。（4)做好基礎(chǔ)護理，如口腔護理、會陰護理，預(yù)防并發(fā)癥。

3.3  預(yù)防靜脈血栓  靜脈血栓是一種嚴重并發(fā)癥，可導(dǎo)致門靜脈栓塞和肺栓塞。手術(shù)當天、術(shù)后1、3、5、7天嚴密監(jiān)測血小板的變化，尤其是術(shù)后3~5天，血小板升至高峰[3]，故我們采取預(yù)見性護理原則預(yù)防靜脈血栓的形成。（1)術(shù)后鼓勵并協(xié)助患者做下肢活動，鼓勵患者術(shù)后3天下床活動。（2)觀察患者體溫、肢體有無腫脹、疼痛、充血、局部壓痛等癥狀。（3)當血小板計數(shù)超過60×109/L，應(yīng)立即給予使用阿司匹林等抗凝藥物。本組1例患者血小板持續(xù)升高至82×109/L后加用華法令、潘生丁等治療，血小板逐漸下降到正常水平。

3.4  出院指導(dǎo)  門靜脈高壓癥患者的出院指導(dǎo)極為重要，囑患者生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，不宜做劇烈運動；飲食宜少量多餐，避免粗糙刺激性食物，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，戒煙酒；保持樂觀的心理狀態(tài)，避免緊張抑郁等不良情緒；指導(dǎo)患者（家屬)掌握出血先兆和基本觀察方法。

4  討論

國內(nèi)原位脾切除的概念最早是由解放軍302醫(yī)院的孫文兵等于2003年10月提出[4]。我科也從2003年9月開始對門靜脈高壓癥巨脾患者行原位脾切除。肝硬化門靜脈高壓癥時：（1)脾胃區(qū)自發(fā)性門腔分流通道形成，脾臟周圍粘連甚密。（2)胃短血管增多增粗，范圍擴大。（3)脾血管迂曲，脆性增加。（4)脾門增寬，胰尾與脾臟距離縮短。雖然原位脾切除有效地保護了胃底和胰尾等重要結(jié)構(gòu)，避免了傳統(tǒng)方法可能導(dǎo)致的嚴重并發(fā)癥。但門靜脈高壓癥巨脾患者的手術(shù)風險仍很大，醫(yī)學(xué)全在,線bhskgw.cn對護理要求高，我科開展次手術(shù)的時間不長，僅積累了10例護理經(jīng)驗，但充分體會到針對此類患者做好圍手術(shù)期的護理仍是整個治療中的重要環(huán)節(jié)，通過術(shù)前加強心理護理和營養(yǎng)支持，術(shù)后密切觀察病情變化，及時采取有效的預(yù)防和治療措施，提高手術(shù)療效，減輕了臨床護理工作量，縮短了術(shù)后住院日，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，促進了患者的康復(fù)。

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