《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》：護(hù)理評估概述

護(hù)理評估概述是護(hù)士資格考試大綱所包含的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)全在線對護(hù)士資格考試資料進(jìn)行了相關(guān)整理供大家學(xué)習(xí)參考。

（一)收集資料的目的

1.病人的健康資料是確立護(hù)理診斷的依據(jù)。因此客觀、完整地收集資料有利于護(hù)士準(zhǔn)確地確立護(hù)理診斷

2.制定護(hù)理計劃提供依據(jù)。

3.為評估護(hù)理效果提供依據(jù)。

4.積累資料，為護(hù)理科研提供依據(jù)。有利于收集病人的健康動態(tài)資料，指導(dǎo)護(hù)理計劃的修改和補(bǔ)充。

（二)資料的類型

1.主觀資料 病人的主訴是病人對其所經(jīng)歷的感覺、思考的問題及擔(dān)心的內(nèi)容進(jìn)行的描述。如“我感覺煩悶”“我擔(dān)心自己的病治不好了”“我希望得到最好的護(hù)理照顧”等。

2.客觀資料 是護(hù)士通過觀察、體檢、借助診斷儀器和實(shí)驗室檢查等獲得的資料。如血壓120/80mmHg、心率86次/min、血紅蛋白60g/L、右下腹腫物3cm×5cm等。

（三)資料的來源

1.直接來源病人 是健康資料的主要來源。

2.間接來源病人家屬、撫養(yǎng)人及關(guān)系密切的朋友、同事等。

有關(guān)保健人員，如主治醫(yī)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)師等。

病案記錄、有關(guān)的實(shí)驗室檢查、既往健康記錄、兒童預(yù)防接種記錄等。

體格檢查所見。

醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)資料。

（四)資料的內(nèi)容

1.病人的一般資料 主要有病人的姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭住址、宗教信仰、聯(lián)系人等�，F(xiàn)在健康狀況此次發(fā)病情況、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷等。

2.過去健康狀況 既往患病史、家族病史、過敏史、住院史、手術(shù)史、婚育史等。

3.生活狀況及自理程度如飲食、睡眠或休息、排泄、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。

4.護(hù)理體檢 包括身高、體重、生命體征、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況及心、肺、肝、腎的主要陽性體征。

5.心理社會狀況 如性格特征、情緒狀態(tài)、對疾病的認(rèn)識和態(tài)度、康復(fù)信心、對護(hù)理的要求、希望達(dá)到的健康狀態(tài)、應(yīng)對能力等。工作環(huán)境、醫(yī)療保健待遇、經(jīng)濟(jì)狀況、家屬成員對病人患病的態(tài)度及對疾病的了解和認(rèn)識等。近期的應(yīng)激事件如失業(yè)、喪偶、離婚、家人生病等。

（五)收集資料的方法：觀察、體檢和交談

1.觀察 是護(hù)士運(yùn)用感官或借助簡單診療器械系統(tǒng)收集健康信息的方法。

（1)視覺觀察：運(yùn)用眼睛觀察病人的體態(tài)、神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、營養(yǎng)發(fā)育狀況、呼吸方式、呼吸節(jié)律及速率、四肢活動能力等。

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