北京市護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊健康檢查表

姓 名

性 別

出生年月

正面免冠
白底小2寸
彩色近照

身份證號

聯(lián)系電話

工作單位（畢業(yè)院校)

請您如實(shí)提供既往病史，如隱瞞病史責(zé)任自負(fù)。（在每一項(xiàng)后面打√)

精神病 有□無□ 癲癇病 有□無□
癔癥 有□無□ 嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥 有□無□
吸食、注射毒品史 有□無□ 嚴(yán)重的心臟病、心肌病 有□無□
慢性腎炎 有□無□ 尿毒癥 有□無□
傳染性疾病 有□無□ 影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病 有□無□
過敏史 其他：

家族史：

內(nèi)
科

血壓

/ mmHg

心臟

醫(yī)師意見

簽字

肺

肝、脾

神經(jīng)系統(tǒng)

其他

外
科

身高

cm

體重

Kg

醫(yī)師意見

簽字

甲狀腺

淺表淋巴結(jié)

皮膚

頸部

脊柱

四肢關(guān)節(jié)

肛門生殖器

其他

眼
科

裸眼
視力

右

矯 正
視 力

右

色覺功能

醫(yī)師意見

簽字

左

左

眼底

其他

耳
鼻
喉
科

聽力

左耳 米 右耳 米醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站bhskgw.cn

醫(yī)師意見

簽字

唇腭

嗅覺

耳鼻咽喉

其他

心電圖檢查

醫(yī)師簽名：

胸部X線檢查

醫(yī)師簽名：

腹部超聲檢查

醫(yī)師簽名：

檢驗(yàn)項(xiàng)目

血常規(guī)

白細(xì)胞總數(shù)(WBC)及分類

血紅蛋白（HGB)

紅細(xì)胞總數(shù)(RBC)

血小板計(jì)數(shù)(PLT)

血生化

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)

尿素氮(BUN)

天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST)

肌酐(CR)

體檢結(jié)果：

主檢醫(yī)師簽字：

（體檢醫(yī)院公章)
填寫日期： 年 月 日