授 權(quán) 委 托 書
委托人:(委托人需注明姓名、性別、身份證號碼)
姓名:張紅等35人(委托人姓名、性別、身份證號碼見附表)
受委托人(基本情況):
姓名:_______ 身份證號碼:_________________________
工作單位:____________________ 職務(wù):___________
聯(lián)系電話:______________ 手機(jī)號碼:_____________
現(xiàn)承諾所提交材料均真實(shí)有效,并委托上述受委托人在委托人申請護(hù)士_________注冊的衛(wèi)生行政許可事項(xiàng)中,作為我方代理人。
代理人的代理權(quán)限為:代為提出許可申請,代為提交申請材料,代為簽收法律文書,代為陳述申辯,代為承擔(dān)聽證、復(fù)議,代為領(lǐng)取證照, 。
機(jī)構(gòu)蓋章:
委托人(簽名):張紅等35人見附表
受委托人(簽名):
年 月 日
授 權(quán) 委 托 書 附 表
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(加蓋機(jī)構(gòu)公章):
序號 |
委托人姓名 |
身份證號碼 |
委托人簽字 |
1 |
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(行數(shù)不夠可增加) 填表日期: 年 月 日
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