第六十五章 下肢骨、關(guān)節(jié)損傷
下肢因走路和負重，需要高度的穩(wěn)定性。兩下肢應等長，若長度相差2厘米以上，就會影響走路，相差愈大，影響愈嚴重。因此，在治療下肢骨折時應注意以下特點：
一、對復位的要求要高，軸線對位力急接近正常。因為成角畸形愈大，對關(guān)節(jié)活動，承重力線和肢體長度影響愈大。
二、固定時間較長，待骨愈合牢固后才開始負重，防止因過早負重發(fā)生畸形和再次骨折。
三、因股部肌肉較發(fā)達，收縮力強，股骨骨折在手法整復，用石膏或小夾板固定，不易維持對位，需要持續(xù)牽引治療。
第一節(jié) 股骨頸骨折
由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折，是老年常見的骨折之一。尤以老年女性較多。由于www.med126.com老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應力較大，所以只需要很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。老年人的股骨頸骨折幾乎全由間接暴力引起，主要為外旋暴力，如平地跌倒、下肢突然扭轉(zhuǎn)等皆可引起骨折。少數(shù)青壯年的股骨頸骨折，則由強大的直接暴力致傷，如車輛撞擊或高處墜落造成骨折，甚至同時有多發(fā)性損傷。
一、解剖特點
股骨頸長約5厘米，中段細，基底部粗。股骨頸與股骨干構(gòu)成的角度叫頸干角或稱內(nèi)傾角，約為125°~130°。頸干角大于正常為髖外翻，小于正常為髖內(nèi)翻。股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度稱為前傾角，正常為12°~15°，股骨頭的血液供給有三個來源：①園韌帶支：園韌帶內(nèi)小動脈，來自閉孔動脈，供應頭內(nèi)下小部分血運，又稱內(nèi)上骺動脈，在老年人此動脈逐漸退變而閉鎖。②骨干滋養(yǎng)動脈升支，對股骨頸血液供給很少，僅及股骨頸基部。③關(guān)節(jié)囊支：來自旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支，是主要血液供給來源。旋股內(nèi)側(cè)動脈來自股深動脈，在股骨頸基部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分成三組血管進入股骨頭，即骺外側(cè)動脈、干骺端上側(cè)動脈及干骺端下側(cè)動脈分別由上下方距離股骨頭邊緣下0．5厘米處進入股骨頭，在股骨頭內(nèi)互相交通，骺外側(cè)動脈供應股骨頭4／5~2／3區(qū)域血運。旋股外側(cè)動脈也來自股深動脈，它的血供量少于旋股內(nèi)側(cè)動脈。旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底組成一個動脈環(huán)。旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導致股骨頭缺血性壞死的主要因素。所以股骨頸骨折，必須盡早解剖復位，良好的固定，才能有可能從股骨頸基部重建骨內(nèi)血液循環(huán)，使股骨頭頸連接，恢復股骨頭內(nèi)血液供給，減少創(chuàng)傷后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生。
二、骨折類型及移位
股骨及頸骨折大多數(shù)是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。隨著受傷姿式，外力方向及程度不同，在X線投影上出現(xiàn)不同部位、角度和移位。股骨頸骨折可區(qū)分為四種類型，與治療和預后有較密切的關(guān)系。
（一)按骨折兩端的關(guān)系分為：外展型，股骨頭外展，骨折上部嵌插，頭與頸呈外展關(guān)系，側(cè)位片股骨頭無移位和旋轉(zhuǎn)，又稱嵌入型，最為穩(wěn)定；中間型、X線正位片同外展型，而側(cè)位片可見股骨頭后傾，骨折線前方有裂隙，實為過渡到內(nèi)收型的中間階段；內(nèi)收型，兩骨折端完全錯位，又稱錯位型。
（二)按骨折部位分為：①頭下型，全部骨折面均位于頭頸交界處，骨折近端不帶頸部，此型較少見。②頭頸型，骨折面的外上部分通過頭下，而內(nèi)下方帶有部分頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，呈鳥嘴狀，此型最多見。③經(jīng)頸型，骨折面完全通過頸部，此型甚為少見，有人認為在老年病人中幾乎不存在這種類型。④基底型，骨折面接近轉(zhuǎn)予間線。頭下型、頭頸型、經(jīng)頸型均系囊內(nèi)骨折；基氏型系囊外骨折，因其血運好，愈合佳，與囊內(nèi)骨折性質(zhì)不同，故應列入股骨粗隆部骨折。
（三)Pauwels分類法：依骨折線與股骨干垂直線所成的角度分為：Ⅰ型，＜30°；Ⅱ型，30°~50°，＞50°。骨折線之傾斜度愈大，愈不穩(wěn)定。小于30°，骨折面互相嵌壓，位置穩(wěn)定，易愈合；大于50°者，承受剪式應力較大，位置不穩(wěn)，預后不佳。但此角度的測量應將骨折遠端置于內(nèi)旋位，消除前傾角之后，才能準確測量，故在復位前應用價值不大。
（四)Garden分類法：依錯位程度分為：Ⅰ型，無錯位；Ⅱ型，輕度錯位；Ⅲ型，頭外展，遠端上移并輕度外旋；Ⅳ型，遠端明顯上移并外旋。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
（一)老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應首先想到股骨頸骨折的可能。
（二)體征方面有以下幾種表現(xiàn)：
1、畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
2、疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，活動患肢時疼痛較明顯。在患肢足跟部或大粗隆叩打進，髖部也感疼痛。在腹股溝韌帶中點的下方常有壓痛。
3、腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)囊和豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
4、功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立。但也有一些無移位的線狀骨折或嵌插骨折病人，在傷后仍能走路或騎自行車。對這些病人要特點注意，不要因遺漏診斷而使無移全的穩(wěn)定骨折變?yōu)橐莆坏牟环�(wěn)定骨折。這樣的例子在臨床上還是不少的。
5、患肢短縮：在移位骨折，遠段受股群牽引而向上移位，因而患肢變短。
四、其他檢查方法
患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：1、大粗隆在髂一坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線之上；2、大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于腱側(cè)。X線照片能明確診斷。特別是髖坐關(guān)節(jié)正、側(cè)位片，可確定骨折類型、部位、移位情況以及治療方法的選擇。
五、治療
在選擇治療方法以前，首先要了解傷者的全身情況，特別是老年人要注意全面檢查，血壓、心、肺、肝、腎等主要臟器功能，結(jié)合骨折全面考慮。
股骨頸骨折的幾種治療方法：
1、外固定：適用于外展型和中間型骨折，一般多采用患肢牽引或抗足外旋鞋8~12周，防止患肢外旋和內(nèi)收，約需3~4個月愈合，極少發(fā)生不愈合或股骨頭壞死。但骨折在早期有錯位的可能，故有人主張以采用內(nèi)固定為妥。至于石膏外固定已很少用，僅限于較小的兒童。內(nèi)固定適應證最廣。對絕大部分內(nèi)收型骨折的均適用。一般約需4～6個月愈合，骨折愈合后仍應繼續(xù)觀察直至術(shù)后五年，便于早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死。
2、內(nèi)固定：目前有條件在醫(yī)院在電視X光機的配合下，采用閉合復位內(nèi)固定，如X光機設備，亦可采用開放復位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復位，證實骨折斷端解剖復位后再行內(nèi)固定術(shù)。內(nèi)固定的形式很多，歸納約有以下幾種類型：①Smith-Petersen三刃釘內(nèi)固定：自1929年Smith-Petersen首次創(chuàng)用三刃釘以來，使股骨頸骨折的療效顯著提高，到今仍為常用的內(nèi)固定方法之一。②滑動式內(nèi)固定：現(xiàn)有各種不同式樣的壓縮釘或針。壓縮釘或針可在套筒內(nèi)滑動，當骨折線兩側(cè)有吸收時，釘向套筒內(nèi)滑動縮短以保持骨折端密切接觸，早期承重更利于骨折端的嵌插。③加壓式內(nèi)固定：此種內(nèi)固定物帶有壓縮裝置，能使骨折端互相嵌緊以利愈合。常用的有Charnley帶有彈簧的壓縮螺絲釘和Siffert使用的螺絲栓（Corkscrew Bolt)等。④多針（或釘)內(nèi)固定：根據(jù)股骨年端結(jié)構(gòu)和生物力學原則分別插入2~4根螺絲釘或鋼釘，不但固定牢靠，而且可減少對股骨頭的損傷。如Moore或Hagia針等�？傊�，目前的內(nèi)固定形式多種多樣。
3、骨固定同時植骨：對于愈合較困難或陳舊性骨折，為了促進其愈合，于內(nèi)固定同時植骨，植骨方法有兩種：①游離植骨：如取腓骨或脛骨條由大轉(zhuǎn)子下插入股骨頭，或用松質(zhì)骨填充骨缺損等。②帶蒂植骨：較常用的是縫匠肌蒂骨瓣植骨術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的進展，已開展帶血管蒂植骨術(shù)。如旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。
4、截骨術(shù)：對于愈合較為困難或一些陳舊骨折可有選擇施行截骨術(shù)，如轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)或轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)。截骨術(shù)具有手術(shù)操作易，患肢縮短少，有利于骨折愈合和功能恢復等優(yōu)點。
5、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應于老年人的頭下型股骨頸骨折。陳舊性股骨頸骨折，骨折不愈合，或股骨頭缺血性壞死，如病變局限在頭或頸部，可行股骨頭置換術(shù)，如病變已損壞髖臼，需行全髖置換術(shù)。目前較少常用的人工髖關(guān)節(jié)類型有鈷合金珍珠面人工股骨頭，注氮鈦合金微孔面人工股骨頭，雙動中心鎖環(huán)型人工股骨頭等，髖臼損害的用高分子聚乙烯人工臼置換，臨床應用均取得較好的效果。
六、頸后
（一)股骨頸骨折的愈合問題
股骨頸骨折愈合較慢，平均需5~6個月，而且骨折不愈合率較高，平均為15％左右。影響骨折愈合的因素和年齡、骨折部位、骨折類型、骨折和移位程度、復位質(zhì)量以及內(nèi)固定堅強度有關(guān)。
股骨頸骨折不愈合在臨床上表現(xiàn)為患部疼痛，患肢無力和不敢負重。在X線上則有下列表現(xiàn)：（1)骨折線清晰可見；（2)骨折線兩邊骨質(zhì)內(nèi)有囊性改變；（3)有的病人，骨折線雖看不見，但在連續(xù)照片過程中，股骨頸繼續(xù)吸收變短，以致三翼釘向內(nèi)突入髖臼或尾部向外退出；（4)股骨頭逐漸變位，股骨頸內(nèi)傾角逐漸增加。
已發(fā)現(xiàn)有不愈合現(xiàn)象的病人，經(jīng)過適當保護和處理，如限制患肢負重，減少患肢活動等，骨折仍有愈合可能。
（二)股骨頭缺血性壞死的問題
股骨頭缺血性壞死，仍然是一個嚴重而尚未解決的問題。無論骨折是否愈合，均可發(fā)生壞死。根據(jù)文獻統(tǒng)計，壞死率一般在20～35％。壞死的范圍可能累及股骨頭的大部或一小部分。初期多發(fā)生在股骨頭的外上方，其他壞死區(qū)的骨質(zhì)則保持相對致密，或因受壓而變扁塌陷，甚至碎裂。股骨頭壞死出現(xiàn)的時間最早在傷后2～3個月，最遲可達5年，一般認為術(shù)后繼續(xù)觀察的時間不得少于兩年。
股骨頭是否會發(fā)生缺血性壞死，主要決定于股骨頭血管的破壞程度，和側(cè)枝循環(huán)的代償能力（經(jīng)過圓韌帶內(nèi)骺動脈的代償作用)。股骨干滋養(yǎng)血管中斷，但因來自關(guān)節(jié)囊的血運存在，也不致發(fā)生壞死。頭下及頭頸骨折移位較多者，以上兩條血管都已遭到破壞，因此壞死率較高。
（三)股骨頸骨折功能恢復情況
股骨頸骨折功能恢復情況不如其他骨折。一般說來，雖經(jīng)妥善的治療，只有約一半（50％)的病人，能夠獲得滿意的功能恢復一走路方便，不痛、蹲坐自如。約有15％的病骨折不愈合。約20～35％的病股骨頭發(fā)生壞死。還有一部分病人傷后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的改變。
第二節(jié) 股骨粗隆間骨折
股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多見于老年人，男性多于女性，約為1．5：1，屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。由于股骨粗隆部位的血液供應豐富，很少發(fā)生骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。治療以非手術(shù)療法為主。
一、病因與分類：
骨折多為間接外力引起。下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時強力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生。因局部骨質(zhì)疏松脆弱，骨折多為粉碎性。
粗隆間骨折分類的目的在于示其穩(wěn)定性。一般多按骨折線走行方向分為：順粗隆間線型，即骨折線由大粗隆向下至小粗隆，其走行與粗隆間線平行，稱為穩(wěn)定型。逆粗隆間線型：即骨折線由大粗隆下方向內(nèi)上達小粗隆的上方，稱為不穩(wěn)定型。有時骨折線難以分辨走向，呈粉碎骨折，其穩(wěn)定性亦差。
臨床實踐表現(xiàn)，以骨折的原始狀態(tài)來判斷其穩(wěn)定性似乎更為重要。凡傷后髖內(nèi)翻越嚴重，骨折越不穩(wěn)定，反之，原始髖內(nèi)翻越輕或無內(nèi)翻者，骨折越趨穩(wěn)定。因此，骨折的穩(wěn)定性似與骨折走向方向無關(guān)。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
外傷后局部疼痛、腫脹、壓痛和功能障礙均較明顯，有時髖外側(cè)可見皮下瘀血斑，遠側(cè)骨折段處于極度外旋位，嚴重者可達90°外旋。最后需要靠X線片確定診斷。
三、治療
以非手術(shù)療法為主，應糾正下肢短縮，外旋和髖內(nèi)翻畸形。有兩種方法：
牽引治療：適用于所有類型的粗隆間骨折。一般以骨牽引最為適用，傷肢安置在有屈膝附件的托馬氏架上平行牽引，牽引時患肢保持屈曲和外展各30°，內(nèi)翻10°，防止發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，牽引引重量開始用約為體重的1／7，復位滿意后改用4~5公斤維持，牽引時間為6～8周，以后再改用抗外旋石膏固定直至骨折愈合固定。
內(nèi)固定法：近年來多主張用內(nèi)固定療法，特別對年齡較高，不能耐受長期臥床的病人更為適用。施行內(nèi)固定后，可以早期離床活動，減少合并癥，預防髖內(nèi)翻，手術(shù)需顯露骨折端，先整復骨折，在X線電視機控制下進行內(nèi)固定。內(nèi)固定的方法有鵝頸三翼釘、滑槽加壓螺紋釘加接骨板及多根鋼針。手術(shù)損傷小，時間短，安全可靠，取得良好效果。
陳舊性粗隆間骨折，有嚴重髖內(nèi)翻畸形的患者，可行粗隆下外展截骨術(shù)糾正。
第三節(jié) 股骨干骨折
股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6％，男性多于女性，約2.8:1。10歲以下兒童占多數(shù)，約為總數(shù)的1／2。
一、病因、類型及骨折移位機理
股骨干骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發(fā)生的骨折多為斜形或螺旋形，旋轉(zhuǎn)性暴力所引起的骨折多見于兒童，可發(fā)生斜形、螺旋形或青枝骨折。骨折發(fā)生的部位以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當?shù)陌徇\與手法整復，可能發(fā)生各種不同的移位。
股骨上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸牽肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠近段則受內(nèi)收肌的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，導致向外成角和縮短畸形（圖3－57)。股骨中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞擊方向而成角，遠折段又因受內(nèi)收肌的牽拉而向外成角。股骨下1／3骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠側(cè)骨折端可壓迫或刺激國動脈、國靜脈和坐骨神經(jīng)。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
多數(shù)傷者均有較嚴重的外傷史。合并多外傷或內(nèi)臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現(xiàn)大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血。X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向。檢查時必須密切注意合并傷和休克的發(fā)生，以及傷肢有無神經(jīng)和血管的損傷。
三、治療
無論開放性還是閉合性股骨骨折，如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理，如遺誤診斷或處理不恰當，常為造成死亡的重要原因。
由于股骨骨折，常有周圍軟組織嚴重挫傷，如急救輸送時未做好固定，骨端活動反復刺傷軟組織（肌肉、神經(jīng)、血管)，特別是股動、靜脈、國動靜脈的破裂，可以引起大出血。股骨骨折后骨髓腔的出血也常可達1000-1500毫升。因此觀察和治療休息是治療股骨骨折重要的一環(huán)，不可忽略。
（一)非手術(shù)療法
股骨干骨折原因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。常用牽引方法有：
1、懸吊牽引法 用于4-5歲以內(nèi)兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。3-4周經(jīng)X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5-6周后負重。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功能復位即可，不強求解剖復位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。
在牽引時，除保持臀部離開床面外，并應注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度，及時調(diào)整，以防足趾缺血壞死。
2、動滑車皮膚牽引法（羅索氏Russell牽引法)，適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在國部向上牽引，同時小腿行皮膚牽引，使兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復位，或利用牽引復位。
3、平衡牽引法 用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針)�；贾卜旁谕旭R氏夾架上，作平衡牽引，有復位及固定兩種作用�？上仁址◤臀恍A板維持，然后，用維持重量持續(xù)牽引（維持重量為體重1／2)，或直接用牽引復位（復位重量為體重1／7)復位后改為維持重量。根據(jù)骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應屈髖40- 50°,外展約20°，適當屈曲膝關(guān)節(jié)；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，并按成角情況調(diào)整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60-80°，以便腓腸肌松驏，糾正遠側(cè)骨端向后移位。牽引后24-48小時要進行床邊X線照片，了解骨折對位情況，同時每日多次測量骨端肢體長度，并加以記錄，以資參考。要根據(jù)X線照片及測量情況，及時調(diào)整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止牽引不夠或牽引過度。在牽引時還應注意觀察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，并教會病人鍛煉軀體，上肢、患肢關(guān)節(jié)和肌肉的方法。
使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關(guān)節(jié)，擦澡和大小便較方法。一般牽引4-6周，經(jīng)X線照片有有痂形成后，可改用髖人字石膏固定4-8周。在牽引中可同時應用小夾板固定，糾正成角。去除牽引后也可用小板外固定，但要經(jīng)常復查以防骨折移位或成角。
（二)手術(shù)方法
1、手術(shù)適應癥：近年來由于外科技術(shù)提高和醫(yī)療器械的改善，手術(shù)適應癥有所放寬。具體的手術(shù)適應癥有：
（1)牽引失敗。
（2)軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音。
（3)合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時行開放復位內(nèi)固定。
（4)骨折畸形愈合或不愈合者。
2、常用手術(shù)方法
（1)股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動的優(yōu)點。過去用開放式打入髓內(nèi)針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV)控制下，僅在穿針征作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。
（2)股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統(tǒng)方法是采用6-8孔接骨板螺絲針固定及髖入字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用加壓器的加壓鋼板固定，其后出現(xiàn)自岙加壓鋼板固定沿用至今。
有關(guān)股骨干骨折手術(shù)及內(nèi)固定材料選擇，要嚴重掌握適應癥，不可濫用。要力求手術(shù)成功，防止感染及骨折不愈合的發(fā)生。
（三)陳舊骨折畸形愈合或不愈合的治療
開放復位，選用適當?shù)膬?nèi)固定，并應常規(guī)植骨以利骨折愈合。
（四)火器傷骨折的治療，應爭取盡快做好初期外科手術(shù)，按火器傷處理原則進行，將送到后方醫(yī)院進行。
第四節(jié) 髕骨骨折
一、致傷原因及骨折類型
可因直接暴力呀間接暴力引起。直接暴力如撞壓、打擊等多發(fā)生粉碎性骨折。間接暴力常為膝屈曲位，股四疛肌突然強烈收縮而致髕骨折，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等發(fā)生的骨折我為橫斷型或上、下極的撕脫。因系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)有積血。
二、臨床表現(xiàn)及診斷
膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛，膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直。橫斷骨折有移位時，可摸出骨折線及骨塊間間隙。陳舊性骨折有移位者，因失去股四頭骨作用，伸膝無力，走路緩慢，并可有關(guān)節(jié)活動障礙。
X線照片可明確骨折類型及移位情況。
三、治療
髕骨骨折治療的目的是恢復關(guān)節(jié)面的平整，修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊，防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎的發(fā)生，恢復膝關(guān)節(jié)的功能。
（一)如骨折無移位，可抽出關(guān)節(jié)積血，適當壓力包扎，外用石膏托固定關(guān)節(jié)伸直位4周，逐漸練習膝關(guān)節(jié)屈曲活動。
（二)有移位的髕骨骨折的處理：
1、上極骨折移位，可將上極骨片切除，修復股四頭肌腱。
2、下極骨折移位，可將下極骨片切除，修復髕韌帶。
3、中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲（1.2mm)作髕骨內(nèi)固定，兩根克氏針各一根張力帶鋼絲固定，鋼絲與克氏針組成一個固定單位克氏針壇強髕骨骨折的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，并給鋼絲更多的附著，鋼絲則吸收髕骨的張力并轉(zhuǎn)化為髕骨骨折面的動力加壓。這種固定方法的優(yōu)點是固定作用強，術(shù)后不用外固定，可以早期進行功能活動。
（三)如髕骨已完全粉碎并移位，則將碎骨全部切除，同時直接縫合股四頭肌腱與髕韌帶，修復關(guān)節(jié)囊。手術(shù)后用石膏固定膝于伸直位3-4周，逐漸鍛煉股四頭骨及步行功能。
（四)髕骨陳舊骨有創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎者，可酌情進行理療及髕骨全部切除術(shù)。一般髕骨切除術(shù)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能仍比較滿意，但我數(shù)病例，股四頭骨伸膝肌力將減少約25%左右，常不能恢復重體力勞動。
第五節(jié) 脛腓骨骨干骨折
脛、腓骨骨折具有如下特點：
（一)脛骨內(nèi)側(cè)緊貼皮下，直接外傷常引起開放性骨折，并易合并感染。
（二)脛骨營養(yǎng)血管在骨干后上，脛骨下1/3無肌肉附麗，而該處骨折最多見，因骨折部供血不足，常發(fā)生骨折延遲連接或不連接。
（三)腓骨承重少，周圍有較多肌肉附麗，骨折較少，一般較易愈合。
一、致傷原因及骨折類型
脛腓骨骨折是四肢最常見的骨折之一，約占10-15%。直接暴力多見為壓砸、沖撞、打擊致傷，骨折線為橫斷或粉碎型；有時兩小腿在同一平面折斷，軟組織損傷常較嚴重，易造成開放性骨折。有時皮膚雖未破，但挫傷嚴重，血循不良而發(fā)生繼發(fā)性壞死，致骨外露，感染而成骨髓炎。骨我樂在同一平面骨折。兒童有時也可見脛腓骨的“青枝骨折”。長跑運動員也可見到腓骨的“疲勞性骨折”。
骨折移位的方向取決于外力作用的方向、腓腸肌的收縮和傷肢遠段的重力而定。骨折后常有錯位、重疊和成角畸形；遠側(cè)段常向后外方移位有外旋、近側(cè)段向前移位，有時骨折斷端可刺破皮膚哆出傷口外，形成開放骨折。由于脛腓骨之間骨間膜存在，單一骨折時，常有限制移位的作用；但也可于脛骨骨折時，暴力沿骨間膜至腓骨而引起排骨骨折。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
由于脛腓骨位置表淺，一般診斷都不困難，常可在疼痛、腫脹的局部捫出移位的骨斷端。重要的是要及時發(fā)現(xiàn)骨折合并的脛前后動靜脈和腓總神經(jīng)的損傷。檢查時應將足背動脈的搏動、足部感覺、踝關(guān)節(jié)及拇趾能否背屈活動作為常規(guī)記錄。對局部損傷比較嚴重的擠壓傷、開放性骨折以及曾有較長時差間扎止血帶及包扎過緊的傷員，特別要注意觀察傷肢有無進行性的腫脹，尤以肌肉豐富處為然，如已發(fā)生皮膚緊張、發(fā)亮、發(fā)涼、起水泡、肌肉發(fā)硬、足背動脈捫不出、肢體顏色發(fā)紺或蒼白等，即是筋膜間隙綜合癥的表現(xiàn)。應及時是緊急處理。X線檢查可確定骨折的類型和移位情況，在攝片的同時應注意膝、踝關(guān)節(jié)有否骨折的體征，不要遺漏。
三、治療
閉合性骨折：如有顯著移位，原則上應采取
（一)手法復位和外固定：麻醉成功后，兩個助手分別在膝部和踝部作牽引與反牽引，術(shù)者兩手在骨折端根據(jù)透視下移位的方向，推壓擠捏骨斷端整復，復位后可用小夾板或長腿石膏固定。
（二)骨牽引：如斜形、螺旋、粉碎型等脛腓骨折，因骨斷端很不穩(wěn)定，復位后不易維持良好對位，以及肌折部有傷口，皮膚擦傷和肢體嚴重腫脹，必須密切觀察肢體的病例，不能立即以小夾板或石膏夾板固定，最好用跟骨持續(xù)牽引。成人牽引4-6公斤，共牽引3周左右，換長腿無墊石膏繼續(xù)固定8周。脛骨骨折的牽引時間不宜過長，也不宜過重，因脛骨中下1/3部供血較差，稍牽拉過度即易發(fā)生延遲愈合。固定力求確實可靠，如果固定已經(jīng)三個月尚未多量骨痂連接，應繼續(xù)堅持固定，每6-8周照片檢查一次，至達堅實愈合為止。如石膏固定中發(fā)現(xiàn)有成角畸形，可在無骨痂出現(xiàn)前，環(huán)形切開石膏管型周徑3/4，在透視控制下，用手法矯正，然后在石膏裂開處填塞少許棉花及石膏繃帶，外面再用石膏繃帶包纏修補矯正。
（三)骨外穿針固定法
根據(jù)1902年Charnley創(chuàng)用膝關(guān)節(jié)加壓固定的原理，1934年Roger-Anderson改進為骨折用的骨外穿針固定法，近年加以改進稱為Hoffmann氏器械。即在骨折近段及遠端各用二根史氏針貫穿骨骼，外用調(diào)節(jié)連接器控制，以使骨折復位，加壓融合，也可撐開延長。
這種外固定器特別對伴有廣泛軟組織損傷的開放骨折，甚至戰(zhàn)傷骨折，清創(chuàng)后不能行早期閉合者，以及不穩(wěn)定型骨折比較適用。
（四)切開復位內(nèi)固定
對整復不良，成角畸形以致膝、踝關(guān)節(jié)面不平行，肢體負重線不正，以及多次整復失敗，畸形愈合，骨不連者，均應切開復位，酌情采有用加壓鋼板，鋼板螺絲釘，髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定。術(shù)后再用長腿石膏外固定10-12周。
開放骨折：應早期徹底清創(chuàng)，爭取一期縫合傷口；如有皮膚缺損，應設法旋行減張切口，植皮等閉合傷口。如系傷后時間不太長，傷口污染不太重，清創(chuàng)比較徹底，手術(shù)同時可行內(nèi)固定。術(shù)后應加強抗感染措施。
筋膜間隙綜合征的治療：無論小腿的閉合骨折還是開放骨折，若有筋膜間隙綜合征的現(xiàn)象都慶作為緊急情況對待，骨折復位后密切觀察，抬高傷肢，如不緩解應速施行徹底的筋膜長軸向切開（包括深層筋膜)緩解內(nèi)壓改善血循。如發(fā)現(xiàn)已有肌肉廣泛壞死、感染、血循環(huán)不見恢復好轉(zhuǎn)，必要時應施行截肢，密切注意腎功能狀態(tài)，防止急性腎功能衰竭。
第六節(jié) 踝部骨折
踝部損傷的特點：
踝部損傷平時多見，其中以踝部韌帶損傷為最多。一般常在行軍、勞動和體育鍛煉時發(fā)生，通常中踝部扭傷。但較大的暴力，可引起骨折，如墜落傷、砸傷、輾壓傷等。戰(zhàn)時踝部火器傷也多見。
因踝部循環(huán)較差，又處于身體低位，損傷后尤易發(fā)生水腫，愈合及抗感染能力較差，恢復時間較長；骨關(guān)節(jié)損傷后易發(fā)生畸形和關(guān)節(jié)僵硬，主要畸形有踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，嚴重地影響患者的承重走路功能，治療中應注意防止。
一、骨折類型及移位機理
踝部骨折多由間接暴力引起。根據(jù)暴力的大小、方向和受傷時足所處的位置，可產(chǎn)生外翻骨折和內(nèi)翻骨折。
（一)外翻骨折受傷時，踝部極度外翻，或重物壓于外踝，使踝關(guān)節(jié)極度外翻。因暴力強度的不同，可引起不同程度的損傷。輕者為內(nèi)踝撕脫骨折，稱單踝（或I度)骨折，骨折線呈橫形。若暴力持續(xù)，距骨將撞擊外踝，造成外踝的斜形骨折或下脛腓韌帶撕裂，稱兩踝（或II度)骨折。錄下脛腓韌帶撕斷后，腓骨可在更高的位置骨折，距骨同時向外側(cè)脫位。若同時合并外旋暴力，可引起腓骨螺旋形骨折。
（二)內(nèi)翻骨折受傷時，踝部極度內(nèi)翻，可因不同強度的暴力引起不同程度的損傷。輕者可引起外側(cè)副韌帶損傷伴有腓骨尖撕脫或外踝橫形骨折，稱單踝（或I)骨折。若暴力持續(xù)，距骨將撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝斜形骨折，稱兩踝（或II度)骨折，有時也可引起下脛腓韌帶和距骨跟腓韌帶撕裂，使踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，嚴重暴力呆引起雙踝骨折和距骨向內(nèi)半脫位。
在上述暴力作用的同時，若踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)收跖屈位，則暴力可同時向后，引起距骨向后移位，撞擊后踝，引起后踝骨折，稱三踝（或III度)骨折。若受傷時，踝關(guān)節(jié)處于背屈位，可引起脛骨前唇骨折。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
踝部骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以復位要求正確，固定要牢固，還要做早期功能鍛煉。
（一)無移位的單踝或雙踝骨折一般只需用小夾板固定，或用管形石膏將踝關(guān)節(jié)固定中立位。4周后拆除外固定，開始行走。
（二)有移位的單踝或雙踝骨折在局部麻醉下，作手法復bhskgw.cn位和小夾板固定，或小腿管形石膏固定。復位手法視骨折的類型而采用不同的方法，基本原則是與暴力相反的方向進行復位。
1.外翻骨折：兩助手各握住傷足和小腿，作相反方向的拔伸牽引。術(shù)者一手頂住內(nèi)踝上方，另一手將外踝和足外側(cè)向內(nèi)擠壓，同時將踝部置于內(nèi)翻位。若下脛腓韌帶同時有斷裂，距骨向外側(cè)移位。術(shù)者可用兩常擠壓兩踝部，使之湊合。如果合并外旋骨折，復位時加用內(nèi)旋手法。
2.內(nèi)翻骨折：在牽引下，術(shù)者一手頂住外踝上方，另一手將內(nèi)踝和足內(nèi)側(cè)向外擠壓，同時將踝部置于外翻位。若距骨向后脫位，應先將跟部向前推，然后外翻傷足，保持足于外翻背屈位。
不論是外翻骨折或內(nèi)翻骨折，經(jīng)整復后，X線片顯示內(nèi)踝斷端間對合不良，特別是側(cè)位片顯示內(nèi)踝斷端分離者，說明其間有骨膜或韌帶嵌夾，應將受嵌夾的軟組織撬開，或作切開復位。內(nèi)踝的不愈合將引起疼痛。
（三)三踝骨折的復位
先手法復位內(nèi)、外踝，然后再使后踝復位。后踝復位時，足部應先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牽拉壓迫脛骨下端關(guān)節(jié)面，然后用力將足跟向前方推擠，以糾正距骨后移，然后背伸踝關(guān)節(jié)，用緊張的后側(cè)關(guān)節(jié)囊拉下后踝，直至與脛骨下關(guān)節(jié)面相平，則后踝的骨折片可復位。
四、切開復位內(nèi)固定
適應癥：
（一)手法復位失敗者。
（二)踝部多處骨折并有脛腓骨下端分離。
（三)合并有踝部神經(jīng)、血管傷或開放傷，需施行清創(chuàng)術(shù)或探查修復者。
手術(shù)方法：手術(shù)復位后用螺絲釘固定內(nèi)、外踝或后踝，外用石膏固定8-10周。修補下脛腓韌帶。
第七節(jié) 足部骨折
距骨居于腓骨與跟、舟骨之間，是足部主要負重骨之一，對踝關(guān)節(jié)的活動有非常重要的作用。距骨脫位較骨折更多見。距肌的營養(yǎng)血管供給主要來自前后關(guān)節(jié)囊及韌帶附麗處，如骨折或脫位后營養(yǎng)血管供給斷絕，復位后距骨壞死率可高達95%以上。
一、骨折類型及移位機理
（一)距骨頸部及體部骨折：多由高處墜地，足跟著地，暴力沿脛骨向下，反作用力從足跟向上，足前部強力背屈，使脛骨下端前緣插入距骨的頸、體之間，造成距骨體或距骨頸骨的拍者較多如足強力內(nèi)翻或外翻，可使距骨發(fā)生骨折脫位。距骨頸骨折后，距骨體因循環(huán)障礙，可發(fā)生缺血性壞死。
（二)距骨后突骨折：足強力跖屈被脛骨后緣或跟骨結(jié)節(jié)上緣沖擊所致。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
傷后踝部疼痛、腫脹、壓痛、功能障礙都十分顯著，易與單純踝關(guān)節(jié)扭傷相鑒別。由于跟骨及踝部骨折可與距骨骨折同時發(fā)生，有時臨床鑒別是困難的，多需X線檢查確診。但距骨后突骨折，對經(jīng)驗較少的醫(yī)生容易與距骨后大小相似的副骨相混淆，后者是一邊緣光滑的子骨，同時距骨后緣也無缺損現(xiàn)象，而距骨后突骨折則相反，應注意鑒別。
三、治療
距骨除頸部有較多的韌帶附著，血循環(huán)稍好外， 上下前幾個方向都為與鄰骨相接的關(guān)節(jié)面，缺乏充分的血循環(huán)供給，故應注意準確復位和嚴格固定，否則骨無菌性壞死和不連接發(fā)生率較高。
（一)無移位的骨折
應以石膏靴固定6-8周，在骨折未堅實愈合前，盡量不要強迫支持體重。
（二)有移位的骨折
距骨頭骨折多向背側(cè)移位，可用手法復位，注意固定交工于足跖屈位使遠斷端對隱近斷端，石膏靴固定6-8周。待骨折基本連接后再逐漸矯正至踝關(guān)節(jié)90°功能位，再固定4-6周，可能達到更堅實的愈合。盡量不要強迫過早支重。距骨體的骨折如有較大的分離，手法復位雖能成功，但要求嚴格固定10-12周。如手法復位失敗，可以采用跟骨牽引3-4周，再手法復位。然后改用石膏靴嚴格固定10-12周。但因距骨體粉碎或劈裂骨折時，上下關(guān)節(jié)軟骨面多在損傷，愈合后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的比例較高，恢復常不十分滿意。
距骨后突骨折如移位，骨折片不大者可以切除，骨折片較大影響關(guān)節(jié)面較多時，可用克氏針固定，石膏靴固定8周。
（三)閉合復位失敗的病例
多需手術(shù)切開整復和用螺絲釘內(nèi)固定，但因手術(shù)不可避免會破壞部分距骨血循，骨折片的壞死率增高。所以粉碎度較大者，宜施行距骨摘除，并施行脛跟關(guān)節(jié)面的直接融合為好。
成年人較多，常由高處墜下或擠壓致傷。經(jīng)常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，頭、胸、腹傷，初診時切勿遺誤。跟骨為松質(zhì)骨，血循環(huán)供應比較豐富，骨不連者甚少見。但如骨折線進入關(guān)節(jié)面或復位不良，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟骨負重時疼痛者很常見。
一、骨折類型及移位機理
跟骨骨折部位有不同而可能有或無移位，移位主要受到跟腱或韌帶牽拉以及外力的影響。跟骨骨折根據(jù)骨折是否進入關(guān)節(jié)面可分兩類：
（一)骨折不影響關(guān)節(jié)面者：約有五種類型。
1、跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折；
2、跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折；
3、載距突骨折；
4、跟骨前端骨折；
5、靠近跟距關(guān)節(jié)的骨折。
（二)骨折影響關(guān)節(jié)面者：可分為兩型。
1、部分跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折：
多系高處跌下，骨折線進入跟距關(guān)節(jié)，常因重力壓縮使跟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面發(fā)生塌陷。
2、全部跟距關(guān)節(jié)面塌陷骨折
最常見。跟骨體完全粉碎，關(guān)節(jié)面中部塌陷，向兩側(cè)崩裂。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
跟骨骨折傷員多有典型的外傷史，哪高處跌下或跳下，汽車或重物擠壓等。傷后局部疼痛、腫脹、壓痛明顯，有時皮下瘀血，出現(xiàn)跟部的畸形，不能負重和關(guān)節(jié)活動受限等。應該注意的是與跟骨骨折同時經(jīng)常出現(xiàn)并發(fā)傷如顱骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折和內(nèi)臟損傷等，決不要忽略。X線檢查對確定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經(jīng)常要拍照側(cè)位與縱軸位象。
三、治療
（一)對骨折不影響關(guān)節(jié)面者：
（1)、（2)型以手法復位為主，足跖屈使斷面對位，用石膏靴固定于輕度跖屈位4-6周；（3)、（4)型也可先試行手法復位，石膏靴固定，并照片檢查骨折對位情況。如手法復位失敗，則可行切開復位以螺絲釘固定，石膏靴外固定4-6周；（5)型可先用克氏針穿過跟骨結(jié)節(jié)，成人持續(xù)牽引3-5公斤約4周，矯正跟骨Bohler氏角（跟骨后結(jié)節(jié)至距跟關(guān)節(jié)面兩線的交叉角)。和跟骨的縮短，然后再用石膏靴固定4周。
（二)對骨折影響關(guān)節(jié)面者：
其中部分關(guān)節(jié)面塌陷骨折者，可在無菌操作下試用撬骨將塌陷的骨塊撬起復位，然后連同撬骨的鋼針一起固定在石膏管型中，3-4周后拆除石膏拔鋼針，逐漸進行功能練習，避免過早負重。如閉合撬骨法復位失敗，可施行切開復位，將塌下關(guān)節(jié)面撬起至正常關(guān)節(jié)面，其下填松質(zhì)骨，并以石膏靴固定6-8周。
對于全部關(guān)節(jié)面塌陷骨折者：可在麻醉后于下肢螺旋牽引架上復位，克氏鋼針穿過跟骨后上角，向跟骨后上方牽引10-20分鐘。然后用Bohler氏跟骨壓迫復位器，擠壓跟骨兩側(cè)復位。擠壓時間應有力而短暫，以免壓迫皮膚壞死。復位后可再照片復查跟骨復位情況，滿意后用石膏靴將牽引針一起固定，以防跟骨復位后再縮回移位。通常石膏靴固定4-6周拆除。
跖骨骨折是常見骨折，多在重物打擊足背、輾壓及足內(nèi)翻扭傷引起。
一、第五跖骨基部撕脫骨折
腓骨短肌附著于第五跖骨基部結(jié)節(jié)處。足嚴重內(nèi)翻扭傷可造成裂紋骨折或完全的撕脫骨折，X線照片檢查時應注意與兒童的正常骨骺相區(qū)別。
治療方法：一般無移位，可用膠布固定，繃帶包扎，必要時用石膏靴（帶橡皮跟可行走)固定約6周。其它跖骨基部骨折無移位也可用同法治療。
二、第2、3、4跖骨頸骨折如有移位，應手法復位，短腿石膏固定，否則畸形連接后影響走路。又復位不成功，可手術(shù)復位，鋼針固定。
三、行軍骨折較少見，發(fā)生于長途走路，在第2、3跖骨頸或干骨折，也可發(fā)生在脛骨。一般無移位，又稱疲勞骨折。骨折多在不自覺中發(fā)生，無外傷史，癥狀不重，僅早期患足稍痛，局部輕度腫脹，感覺足部疲勞不適，有時有較多骨痂發(fā)生才發(fā)現(xiàn)。
治療：適當休息，早期用足弓支持，膠布固定包扎或石膏固定約3周，可防止過多肌痂形成。以后可用足弓墊（橫弓及縱弓墊)，分散重力，至癥狀消失。愈合后無后患。
較常見，多因重物打擊或誤踢硬物引起，前者多為粉碎性骨折，后者多為橫斷或斜形骨折。常有皮膚及趾甲損傷。如有傷口，應清潔傷口，防止感染。如無移位，局部包扎固定。如有移位應手法復位，固定患趾于趾屈位
第八節(jié) 踝關(guān)節(jié)扭傷
在外力作用下，關(guān)節(jié)驟然向一側(cè)活動而超過其正�；顒佣葧r，引起關(guān)節(jié)周圍軟組織如關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等發(fā)生撕裂傷，稱為關(guān)節(jié)扭傷。輕者僅有部分韌帶纖維撕裂、重者可使韌帶完全斷裂或韌帶及關(guān)節(jié)囊附著處的骨質(zhì)撕脫，甚至發(fā)生關(guān)節(jié)脫位。關(guān)節(jié)扭傷日常最為常見，其中以踝關(guān)節(jié)最多，其次為膝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。
一、解剖概要、損傷原因及病理
踝部包括踝關(guān)節(jié)和距骨下關(guān)節(jié)，是下肢承重關(guān)節(jié)。前者由脛腓骨下端與距骨體上面組成，后者由距骨下面與跟骨組成。脛腓骨下端有內(nèi)外踝和側(cè)副韌帶連接，使踝關(guān)節(jié)相當穩(wěn)定（圖3-114)。內(nèi)踝下有堅韌的三角韌帶和腓距前、后韌帶，此韌帶比較薄弱，作用為限制足的內(nèi)翻活動。在過度的強力內(nèi)翻或外翻活動時，如行走在不平路面，高處遺失下或跑跳時落地不穩(wěn)，均可引起外側(cè)或內(nèi)側(cè)韌帶損傷，部分撕裂或完全斷裂或撕脫骨折。如早期治療不當，韌帶過度松弛，可造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，易引起反復扭傷，甚至關(guān)節(jié)軟骨損傷，發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴重影響行走功能。
二、臨床表現(xiàn)與診斷
1、外側(cè)韌帶損傷
由足部強力內(nèi)翻引起。因外踝較內(nèi)踝長和外側(cè)韌帶薄弱，使足內(nèi)翻活動度較大，臨床上外側(cè)韌帶損傷較為常見。外側(cè)韌帶部分撕裂，較多見，其臨床表現(xiàn)是踝外側(cè)疼痛、腫脹、走路跛行；有時可見皮下瘀血；外側(cè)韌帶部位有壓痛；使足內(nèi)翻時，引起外側(cè)韌帶部位疼痛加劇。
外側(cè)韌帶完全斷裂：較少見，局部癥狀更明顯。由于失去外側(cè)韌帶的控制，可出現(xiàn)異常內(nèi)翻活動度。有時外踝有小片骨質(zhì)連同韌帶撕脫，叫撕脫骨折。內(nèi)翻位攝片時，脛中蒫節(jié)面的傾斜度遠遠超過5-10°的正常范圍，傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。X線檢查可見撕脫骨片。
2、內(nèi)側(cè)韌帶損傷
由足部紡織品力外翻引起，發(fā)生較少。其臨床表現(xiàn)與外側(cè)韌帶損傷相似，但位置和方向相反。表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛、腫脹、壓痛、足外翻時，引起內(nèi)側(cè)韌帶部位疼痛，也可有撕脫骨折。
三、治療
如外側(cè)韌帶損傷較輕、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性正常時，早期可抬高患肢，冷敷，以緩解疼能和減少出血、腫脹。2-3天后可用理療、封閉、外敷消腫止痛化瘀物，適當休息，并注意保護踝部（如穿高統(tǒng)靴等)。如損傷較重，可用5-7條寬約2.5厘米的膠布從小腿內(nèi)側(cè)下1/3經(jīng)過內(nèi)、外踝粘貼于小腿外側(cè)中部，膠布外用繃帶包扎。使足保持外翻位置，使韌帶松馳，以利愈合，固定約3周。如為內(nèi)側(cè)韌帶損傷，包扎固定位置相反。
若癥狀嚴重，或韌帶完全斷裂或有撕脫骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矯枉過正”的位置，約4-6周。可在石膏靴底部加橡皮墊或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折塊較大，且復位不良，則應切開復位和內(nèi)固定。
陳舊性外側(cè)韌帶斷裂或反復扭傷致外側(cè)韌帶過度松馳造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，可考慮用腓骨短肌腱重建外側(cè)韌帶。
關(guān)節(jié)扭傷后應及時處理，原則是制動和消腫散瘀，使損傷的組織得到良好的修復。關(guān)節(jié)積血較多者，應在無菌技術(shù)下及時抽出，以免后遺關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。韌帶斷裂或撕脫骨折而影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定者，需行手術(shù)復位修補，以免引起反復扭傷，關(guān)節(jié)軟骨損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
第九節(jié) 膝關(guān)節(jié)常見損傷
在脛骨關(guān)節(jié)面上有內(nèi)側(cè)和外側(cè)半月形狀骨，叫半月板，其邊緣部較厚，與關(guān)節(jié)囊緊密連接，中心部薄，呈游離狀態(tài)。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于脛骨髁間陲起和后十字韌帶附著點之間，其外緣中部與內(nèi)岕副韌帶緊密相連。外側(cè)半月板呈“O”形，其前角附著于前十字韌帶附著點之前，后角附著于內(nèi)側(cè)半月板后角之前，其外緣與外側(cè)副韌帶不相連，其活動度較內(nèi)側(cè)半月板為大。半月板可隨著膝關(guān)節(jié)運動而有一定的移動，柛膝時半月板向前移動，屈膝時向后移動。半月板屬纖維軟肌，其本身無血液供應，其營養(yǎng)主要來自關(guān)節(jié)滑液，只有與關(guān)節(jié)囊相連的邊級部分從滑膜得到一些血液供應。因此，除邊緣部分損傷后可以自行修復外，半月板破裂后不能自行修復，半月板切除后，可由滑膜再生一個纖維軟骨性的又薄又窄的半月板。正常的半月板有增加脛骨髁凹陷及襯墊股骨內(nèi)外髁的作用，以增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和起緩沖震蕩的作用。
（一)致傷機理及分布
多由扭轉(zhuǎn)外力引起，當一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)壓力，而致半月板撕裂。如扭傷膝關(guān)節(jié)屈曲程度愈大，撕裂部位愈靠后，外側(cè)半月板損傷的機制相同，但作用力的方向相反，破裂的半月板如部分滑入關(guān)節(jié)之間，使關(guān)節(jié)活動發(fā)生機械障礙，妨礙關(guān)節(jié)伸屈活動，形成“交鎖”。
在嚴重創(chuàng)傷病例，半月板，十字韌帶和側(cè)副韌帶可同時損傷。
半月板損傷的部位。可發(fā)生在半月板的前角、后角、中部或邊緣部。損傷的形狀可為橫裂、縱裂、水平裂或不規(guī)則形，甚至破碎成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。
（二)臨床表現(xiàn)及診斷
多數(shù)有明顯外傷史。急性期膝關(guān)節(jié)有明顯疼痛，腫脹和積液，關(guān)節(jié)屈早活動障礙，急性期過后，腫用和積液可自行消退，但活動時關(guān)節(jié)仍有疼痛，尤以上下樓、上下坡、下蹲起立、跑、跳等動作時疼痛更明顯，嚴重者可跛行或屈伸功能障礙，部分病人有“交鎖”現(xiàn)象，或在膝關(guān)節(jié)屈伸進有彈響。
檢查方法及臨床意義：
1、壓痛部位 壓痛的部位一般即為病變的部位，對半月板損傷的診斷及確定其損傷部位均有重要意義。檢查時將膝置于半屈曲位，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)和外側(cè)間隙，沿脛骨髁的上緣（即半月板的邊緣部)，用拇指由前往后逐點按壓，在半月板損傷處有固定壓痛。如在按壓的同時，將膝被動屈伸或內(nèi)外旋轉(zhuǎn)小腿，疼痛更為顯著，有時還可觸及到異�；顒拥陌朐掳�。
2、麥氏（McMurray)試驗（回旋擠壓試驗) 患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝盡量屈曲，然后使小腿外展、外旋和外展、內(nèi)旋、或內(nèi)收、內(nèi)旋、或內(nèi)收、外旋，逐漸伸直。出現(xiàn)疼痛或響聲即為陽性，根據(jù)疼痛和響聲部位確定損傷的部位。
3、強力過伸或過屈試驗 將膝關(guān)節(jié)強力被動過伸或過屈，如半月板前部損傷，過伸可引起疼痛；如半月板后部損傷，過屈可引起疼痛。
4、側(cè)壓試驗 膝伸直位，強力被動內(nèi)收或外展膝部，如有半月板損傷，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙處因受擠壓引起疼痛。
5、單腿下蹲試驗 用單腿持重從站立位逐漸下蹲，再從下蹲位站起，健側(cè)正常，患側(cè)下蹲或站起到一定位置時，因損傷的半月板受擠壓，可引起關(guān)節(jié)間隙處疼痛，甚至不能下蹲或站起。
6、重力試驗 病人取側(cè)臥位，抬起下肢作膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向下時，因損傷的半月板受壓而引起疼痛；反之，患側(cè)關(guān)節(jié)間隙向上時，則無疼痛。
7、研磨試驗 病人取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者雙手握住踝部將小腿下壓同時作內(nèi)外旋活動，損傷的半月板因受擠壓和研磨而引起疼痛；反之，如將小腿向上提再作內(nèi)外旋活動，則無疼痛。
X線檢查：拍照X線正側(cè)位片，雖不能顯示出半月板損傷情況，但可排除其他骨關(guān)節(jié)疾患。膝關(guān)節(jié)造影術(shù)對診斷意義不大，且可增加病人痛苦，不宜使用。
膝關(guān)節(jié)鏡檢查：通過關(guān)節(jié)鏡可以直接觀察半月板損傷的部位、類型和關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的情況，有助于疑難病例的診斷。
總之，對半月板損傷的診斷，主要依據(jù)病史及臨床檢查，多數(shù)病人有外傷史，患側(cè)差關(guān)節(jié)間隙有固定性疼痛及壓能，結(jié)合各項檢查綜合分析，多數(shù)能作出正確診斷。對嚴重創(chuàng)傷患者，要注意檢查有無合并側(cè)副韌帶和十字韌帶損傷。對晚期病例，要注意檢查是否有繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
盤狀半月板呈較厚的盤狀，易受損傷，常為兩側(cè)性。主要癥狀為關(guān)節(jié)活動時常發(fā)出明顯清脆的彈響聲。關(guān)節(jié)活動時外側(cè)半月板處可摸到包塊，并有壓痛。半月板損傷后粘液性變可產(chǎn)生半月板囊腫，癥狀與半月板損傷相似，局部有明顯包塊，伸膝時包塊較明顯。
（三)治療
1、急性期 如關(guān)節(jié)有明顯積液（或積血)，應在嚴格無菌操作下抽出積液；如關(guān)節(jié)有“交鎖”，應用手法解除“交鎖”，然后用上自大腿上1/3下至踝上的管型石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位4周（圖3-135)。石膏要妥為塑型，病人可帶石膏下地行走。在固定期間和去除固定后，都要積極鍛煉股四頭肌，以防肌肉萎縮。
2、慢性期 如經(jīng)非手術(shù)治療無效，癥狀和體征明顯，診斷明確者，應及早手術(shù)切除損傷的半月板，以防發(fā)生創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎。術(shù)后伸膝位加壓包扎，次日開始作四頭骨靜止性收縮練習，2-3天后開始作直腿抬高運動，以防股四頭肌萎縮，兩周后開始下地行走，一般在術(shù)后2-3個月可恢復正常功能。
3、關(guān)節(jié)鏡應用 關(guān)節(jié)鏡可用于半月板損傷的治療，半月板邊緣撕裂可行縫合修復，通常行半月板部分切除，保留未損傷的部分。對早期懷疑半月板損傷者可行急診關(guān)節(jié)鏡檢查，早期處理半月板損傷，縮短療程，提高治療效果，減少損傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。通過關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復快。
二、側(cè)副韌帶損傷
膝關(guān)節(jié)兩側(cè)有內(nèi)外側(cè)副韌帶，內(nèi)側(cè)副韌帶起自股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)，止于脛骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)，外側(cè)副韌帶起自股骨外髁外側(cè)，止于腓骨頭。膝關(guān)節(jié)完全伸直時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均緊張，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定和控制向側(cè)方異�；顒樱幌リP(guān)節(jié)屈曲時，內(nèi)外側(cè)副韌帶均松弛，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，易受損傷。
（一)損傷原因及類型
膝伸直位，膝或腿部外側(cè)受強大暴力打擊或重壓，使膝過度外展，內(nèi)側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂。相反，膝或腿部內(nèi)側(cè)受暴力打擊或重壓，使膝過度內(nèi)收，外側(cè)副韌帶可發(fā)生部分或完全斷裂，在嚴重創(chuàng)傷時，側(cè)副韌帶、十字韌帶和半月板可同時損傷。
（二)臨床表現(xiàn)及診斷
一般都有明顯外傷史。膝部傷側(cè)局部劇痛、腫脹、有時有瘀斑，膝關(guān)節(jié)不能完全傳真。韌帶損傷處壓痛明顯，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時，壓痛點常在股骨內(nèi)上髁或脛骨內(nèi)髁的下緣處；外側(cè)韌帶損傷時，壓痛點在股骨外上髁或腓骨小頭處。
側(cè)壓試驗（分離試驗)：膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手握住傷肢踝部，另一手掌的大魚際頂住膝上部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，強力內(nèi)收或外展小腿，如內(nèi)側(cè)副韌帶部分損傷，外展時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常外展活動度。反之，如外側(cè)副韌帶部分損傷，內(nèi)收時因牽扯損傷的韌帶引起疼痛；如完全斷裂，則有異常的內(nèi)收活動度。
X線檢查：在局麻下，伸直膝關(guān)節(jié)，按上述檢查方法，強力使膝內(nèi)收或外展，拍正位X線片，如側(cè)副韌帶完全斷裂，則傷側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬。
（三)治療
1、新鮮側(cè)副韌帶損傷
（1)部分斷裂 將膝置于150-160度屈曲位，用長腿管型石膏固定（不包括足踝部)，一周后呆帶石膏下地行走，4-6周后去除固定，練習膝關(guān)節(jié)屈伸活動，注意鍛煉股四頭。
（2)完全斷裂 應急癥手術(shù)修復斷裂的韌帶（圖3-137)，術(shù)后用長腿管型石膏固定6擊。如合并有十安韌帶損傷，應先修復十字韌帶，然后修復側(cè)副韌帶；如合并半月板損傷，應先切除損傷的半月板，然后修損傷的韌帶（圖3-138)。
2、陳舊性側(cè)副韌帶斷裂
應加強股四頭肌鍛煉，以增強膝關(guān)節(jié)很不穩(wěn)定，可用鄰近部位肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報志用炭素纖維作為重建側(cè)副韌帶的材料，取得較滿意效果。
三、十字韌帶損傷
膝關(guān)節(jié)內(nèi)有前、后十字韌帶（又稱交叉韌帶)，前十字韌帶起自脛骨髁間隆起的前方，向后、上、外止于股骨外髁的內(nèi)面；后十字韌帶起自脛骨髁間隆起的后方、向前、上、內(nèi)止于股骨內(nèi)的踝的外面，膝關(guān)節(jié)不論伸直或屈曲，前后十字韌帶均呈緊張狀態(tài)，前十字韌帶或防止脛骨向前移動，后十字韌帶可防止脛骨向后移動。
（一)損傷原因及類型
暴力使關(guān)節(jié)過伸或過度外展可引起膝關(guān)節(jié)前十字韌帶損傷。如屈膝時，外力從前向后加于股骨，或外力從后向前撞擊脛骨上端，均可引起前十字韌帶斷裂。膝關(guān)節(jié)前脫位常由于過伸引起，必然傷及前十字韌帶。如為過度外展引起，可同時發(fā)生內(nèi)側(cè)付韌帶斷裂，前十字韌帶損傷合并內(nèi)側(cè)半月板損傷也較常見。屈膝時，外力從前向后撞擊脛骨上端，使脛骨過度向后移位，可引起后十字韌帶損傷，甚至發(fā)生膝關(guān)節(jié)后脫位。
（二)臨床表現(xiàn)及診斷
膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)積血，屈伸活動障礙。
抽屜試驗：屈膝90度，固定股骨，檢查者雙手握住小腿上端，向前拉或向后推脛骨。如前十字韌帶斷裂，脛骨有向前異常動度；如后十字韌帶斷裂，脛骨有向后異常動度。
（三)治療
1、新鮮十字韌帶斷裂
十字韌帶斷裂，或脛骨棘撕脫骨折有明顯移位者，應早期手術(shù)修復斷裂的韌帶，或?qū)⑺好摴钦蹚臀缓蛢?nèi)固定，術(shù)后用長腿石膏固定4-6周，并應加強股四頭肌鍛煉。
如脛骨棘骨折無移位，可在抽出關(guān)節(jié)內(nèi)積血后，用長腿石膏伸膝位固定4-6周，以后加強股四頭肌鍛煉。
2、陳舊性十字韌帶斷裂
陳舊性十字韌帶斷裂，手術(shù)效果多不滿意，宜加強股四頭肌鍛煉，以加強關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如很不穩(wěn)定，可考慮用大腿闊筋膜，或用髕韌帶的內(nèi)側(cè)部分，或用附近的肌腱作韌帶重建術(shù)。近來有報導用炭素纖維作為十字韌帶重建材料，療效有待進一步觀察。
四、髕骨軟化癥
（一)病因及病理
膝部直接外傷可引起髕骨軟骨或骨軟骨骨折，或因多次損傷，如運動傷，引起軟骨退變性改變，軟骨面粗糙，失去光澤，嚴重者軟骨脫落，骨質(zhì)暴露，其相對的股骨關(guān)節(jié)面也受到損傷。損傷部位多在髕骨中心。
（二)臨床表現(xiàn)及診斷
本病多發(fā)生于青壯年，且多有明顯外傷史，或有慢性積累性小損傷，主要癥狀是膝關(guān)節(jié)髕骨疼痛，輕重不一，一般平地走路癥狀不顯，在下蹲起立、上下樓、上下坡，或走遠路后疼痛加重。
檢查方法：
1、髕骨壓磨試驗 檢查時使髕骨與其相對的股骨髁間關(guān)節(jié)面互相擠壓研磨或上下左右滑動，有粗糙的磨擦感、磨擦聲和疼痛不適；或檢查者一手用力將髕骨推向一側(cè)，另一手拇指按壓髕骨邊緣后面可引起疼痛。
2、單腿下蹲試驗 病人單腿持重，逐漸下蹲到90-135度出現(xiàn)疼痛，發(fā)軟，蹲下后單腿不能起立。
X線檢查：照膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位及髕骨切線位X線片，早期無異常所見、晚期可因軟骨大部磨損，髕骨與股骨髁部間隙變窄，髕骨和股骨髁部邊緣可有骨質(zhì)增生。
診斷髕骨軟化癥的主要依據(jù)是髕骨后的疼痛，髕骨壓磨試驗和單腿下蹲試驗引起髕骨后疼痛。應該注意檢查有無合并半月板損傷和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。
（三)治療
非手術(shù)療法 癥狀較輕者，注意避免直接撞擊髕骨和減少髕骨磨擦活動，如上下山、上下樓、騎自行車等活動，癥狀可望減輕。
手術(shù)療法 癥狀較重者應及時手術(shù)，根據(jù)髕骨的病變情況作適當處理。
1、髕骨軟骨切削術(shù) 包括軟骨表淺切削，切削軟骨達骨質(zhì)及骨質(zhì)鉆孔術(shù)。
（1)軟骨表淺切削 用銳刀切削退化軟骨直至軟骨正常部分。淺削后雖然軟骨修復能力甚弱，但切去糜爛軟骨后，經(jīng)數(shù)月的塑形作用，使表面變?yōu)槠交�，且覆以�?shù)層扁平細胞，使手術(shù)取得較滿意效果。
（2)軟骨切削至骨質(zhì) 如軟骨損壞已達骨質(zhì)，可切削全層軟骨，修整創(chuàng)面邊緣使成斜面，外露骨質(zhì)不作處理。未達髓腔的全層軟骨缺損，可得到緩慢的內(nèi)源性再生，再生的軟骨為透明軟骨。
（3)軟骨切削至骨質(zhì)及鉆孔 切削去病變的全層軟骨，外露骨質(zhì)用克氏針鉆數(shù)個孔，造成骨床出血，深達髓腔的關(guān)節(jié)軟骨全層缺損，可得到來自髓腔的間葉組織的外源性修復。
上述手術(shù)可通過關(guān)節(jié)鏡完成，用刨刀切削，也可行關(guān)節(jié)切開直視下完成手術(shù)。
2、髕骨成形術(shù) 切削去病變的軟骨后，骨質(zhì)外露較大者（2-3cm)，可用鄰近的滑膜或切削一層脂肪墊翻轉(zhuǎn)縫合覆蓋外露的骨面。
3、髕肌切除術(shù) 如病人年齡較大，癥狀重，骨質(zhì)外露面積大（超過3cm)，相對的股骨踝軟骨磨損也較大，不能作髕骨成形術(shù)者，可考慮作髕肌切除術(shù)。
